2024年は、診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬の改定に加え、6年に一度見直しされる医療計画の改定年にもあたり、医療・保健・介護・福祉の事業に携わる私たちにとってとても重要な年といえます。また、地域医療構想のゴールである2025年の前年にもあたり医療制度の大きな見直しが想定されます。先週、1月26日に点数はまだ未記入ですが、2024年診療報酬個別改定項目が741ページのボリュームで発表されました。改定のたびにページ数が増えて読み込むのもひと苦労です。本コラムでは詳細を述べるスペースがありませんが、来る3月4日に弊社代表の伊藤が、医療・介護・ヘルスケア戦略特別セミナー（主催：株式会社 新社会システム総合研究所）を実施いたします（添付のパンフレットをご参照ください）。
本講座では、診療報酬改定を中心に、過去からの医療制度改革の流れを確認しながら、令和6年度の改定の意味、内容を概説いたします。また、日本において人口減少・少子高齢化が進展する中、今後の医業経営を健全に維持・発展させるために医療機関が何をなすべきかについても、中小企業診断士で医業経営コンサルタントのプロである講師が対応策を解説いたします。
　セミナーの時点では点数も発表され、より具体的な診療報酬改定の内容を披露できると思います。ご期待ください。

セミナー講義のながれ
１． 医療提供体制の変遷…地域医療構想、地域包括ケアシステム　etc.
２． 診療報酬改定の変遷
３． 入院医療…機能の明確化　etc.
４． 外来医療…紹介受診重点医療機関　etc.
５． 令和6年度診療報酬改定概説
６． これからの医療制度の課題
７． 医療機関に求められる今後の対応

令和６年度診療報酬・薬価等改定は、医療費の伸び、物価・賃金の動向、医療機関等の収支や経営状況、保険料などの国民負担、
保険財政や国の財政に係る状況を踏まえ、以下のとおりとなりました。

１．診療報酬 ＋０．８８％（国費800 億円程度（令和６年度予算額。以下同じ））
　各科改定率 医科 ＋０．５２％
歯科 ＋０．５７％
調剤 ＋０．１６％

うち 看護職員等ベア対応 ＋０．６１％
食費基準額の引き上げ ＋０．０６％
効率化・適正化 －０．２５％
その他 ＋０．４６％

２．薬価等 －１．００％（国費▲1,200 億円程度）
　①薬価 　　　 －０．９７％（国費▲1,200 億円程度）
　②材料価格　 －０．０２％（国費▲20 億円程度）

全体改定率　 －０．１２％

11月17日の厚生労働省の公表した2023年8月分病院報告では、
・2023年8月末の患者数、コロナ禍前の2019年7月末比で入院7.8％減、外来5.1％減
・病院の平均在院日数、「短縮」と「延伸」を繰り返す混乱がいまだ継続
・一般病床の利用率、コロナ感染症の影響で2023年8月末は72.7％と依然として低い水準
であることがわかりました。

本年（2023年）7月末における1日平均患者数は、病院全体で、入院：114万1213人、外来：124万897人となりました。
前年同期2022年7月末と比べると、入院では3.0％の増加、外来では4.6％の減少となりました。外来の減少は今夏の新型コロナウイルス感染症第9波の影響が考えられます。
また、 2021年8月末と比べると、入院では0.6％の減少、外来では0.9％の減少。 2020年8月末と比べると、入院では1.4％の減少、外来では7.5％の増加となりました。
さらに、コロナ感染症の影響がない2019年8月末と比較してみると、入院では7.8％減、外来では5.1％減となっています。

入院・外来ともにコロナ禍前の患者数には、いまだ戻っていないことが確認できます。入院についてはコロナ重症患者等をすぐさま受け入れられるような空床（即応病床）の確保、コロナ重症患者に対応するための、一部病棟・病床閉鎖などが続いていることが、患者数が依然として戻らないことの要因であると考えられます。このため入院に関して、当面、患者減の傾向が継続すると考えられます。

〇医療法上の病床種別ごとの「入院患者数」と「過去の同月からの変化」
・一般病床：64万2419人（前年同月比9.1％増、2021年8月比4.0％増、2020年8月比2.3％増、2019年7月比6.0％減）
・療養病床：23万2374人（前年同月比0.4％減、2021年8月比4.9％減、2020年8月比6.5％減、2019年8月比14.1％減、ただし療養病床→介護医療院への移行なども加味して考えなければならない）
・精神病床：26万3628人（前年同月比0.6％減、2021年8月比2.9％減、2020年8月比4.9％減、2019年8月比6.9％減、ただし地域移行推進による減少なども加味して考えなければならない）
・結核病床：1194人（前年同月比8.9％増、2021年8月比0.8％減、2020年8月比16.1％減、2019年8月比21.4％減）
また、平均在院日数は、病院全体では25.6日となり、前月から0.4日の短縮となりました。
病床種別に見ると、
・一般病床：15.3日（前月から0.2日短縮）
・療養病床：119.5日（同7.1日短縮）
・精神病床：259.7日（同4.8日短縮）
・結核病床：29.5日（同8.0日短縮）
・感染症病床9.9日（同増減なし）

コロナ感染症の影響により、ある月に短縮すれば、翌月に延伸し、さらにその翌月には再び短縮するなどの状況が繰り返されており、依然として医療現場の混乱が続いていることがわかります。

さらに、月末病床利用率を見ると、病院全体では76.8％で、前年同期2022年8月末と比べて2.7ポイント上昇、コロナ感染症が本格化していた2021年8月末と比べて1.1ポイント上昇、2020年8月末と比べて0.9ポイント上昇でしたが、逆にコロナ禍前の2019年8月末と比較すると1.2ポイント低下となりました。

とくに急性期・高度急性期病床では、コロナ感染患者受け入れのために空床を確保しておくこと、コロナ感染症対応のために、一部病棟・病室を閉鎖し医療資源を集約化することなどが必要なことも手伝って病床利用率が下がっていると考えられます。これらの数字からもコロナ感染症流行前の状況には依然として戻っていないことがわかります。

〇病床種別の利用率
・一般病床：72.7％（前年同月比5.9ポイント上昇、2021年8月比4.2ポイント上昇、2020年8月比2.8ポイント上昇、2019年8月比0.4ポイント上昇）
・療養病床：84.4％（前年同月比1.3ポイント上昇、2021年8月比0.3ポイント低下、2020年7月比0.1ポイント低下、2019年7月比2.6ポイント低下）
・精神病床：82.1％（前年同月比0.4ポイント低下、2021年8月比1.3ポイント低下、2020年8月比2.9ポイント低下、2019年8月比3.9ポイント低下）
・結核病床：31.5％（前年同月比3.5ポイント上昇、2021年8月比1.4ポイント上昇、2020年8月比3.3ポイント低下、2019年8月比3.3ポイント低下）
・感染症病床：89.2％（前年同月比871.8ポイント低下、2021年8月比736.7ポイント低下、2020年8月比29.6ポイント低下）

このように、一般病床とりわけ急性期病床を中心に、コロナ感染症の重症患者が発生した場合に、すぐさま受け入れられるように空床にしておくことも求められているため、長期間で低い水準で推移していることがわかりました。

10月11日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で訪問看護におけるオンライン資格確認の導入について議論・検討されました。

訪問看護レセプトのオンライン請求・オンライン資格確認

• 訪問看護ステーションにおいて、令和６年６月よりレセプトのオンライン請求とオンライン資格確認を開始する。
• また、令和６年秋の保険証廃止を見据えつつ、オンライン請求・オンライン資格確認を義務化する。その際、現行の保険証廃止は、国民の不安払拭のための措置が完了することが大前提であり、医療現場に混乱が生じないよう、安心してマイナ保険証を利用できる環境を実現する。

１． オンライン請求・オンライン資格確認の開始

・訪問看護ステーションのオンライン請求を開始（省令改正・令和６年６月施行予定。適用は翌月請求分から）
・訪問看護ステーションのオンライン資格確認を開始 ※令和６年６月開始予定
・訪問看護ステーションに対するオンライン資格確認導入に係る財政支援
※ オンライン請求の開始に向けて準備が必要な機器等の一部は、オンライン資格確認と兼用することが可能
　
２． オンライン請求・オンライン資格確認の義務化・経過措置

・ 訪問看護ステーションにオンライン請求を義務化（省令改正・令和６年秋（保険証廃止時期）施行予定）　　
※ 経過措置：通信障害、システム整備中、ネットワーク環境、改築工事、廃止・休止、その他特に困難な事情
・訪問看護ステーションにオンライン資格確認を義務化（省令改正・令和６年秋（保険証廃止時期）施行予定）　
※ 経過措置：システム整備中、ネットワーク環境、改築工事、廃止・休止、その他特に困難な事情

論点として以下のことがあげられました。

○令和６年秋の保険証廃止を見据えつつ、訪問看護基準（省令）を改正し、訪問看護におけるオンライン資格確認 の導入を義務化することとしてはどうか。その際、令和６年秋時点でやむを得ない事情がある場合は、期限付きの 経過措置を設けることとしてはどうか。
○ 居宅同意取得型に実装される再照会について、当該医療機関等との継続的な関係のもと訪問診療等が行われている場合における２回目以降の訪問においては、療養担当規則等に法令上の資格確認方法として位置づけることとしてはどうか。
○ 療養の給付等に関する請求方法等についての法令改正を踏まえた療養担当規則等の改正を行ってはどうか。

https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001155187.pdf

令和6年度の診療報酬改定に向けて、9月27日に開催されました中央社会保険医療協議会の総会、および診療報酬基本問題小委員会「入院医療等の調査・評価分科会」の中間まとめ報告が行われました。入院医療・外来医療のそれぞれについて、今後の個別具体的な論議に資する技術的検討事項が改めて整理されました。
　また、同日の中医協総会では「2022年度医療費の動向」を踏まえ、医療機関の経営状況をどのように見るべきか、という議論も行われています。

「高齢者の救急搬送、急性期入院医療」にどのように対応すべきかが最重要論点

中医協の下部組織「入院医療等の調査・評価分科会」で中間まとめが行われました。
例えば急性期入院医療では「高齢の救急搬送患者、急性期患者をどの病棟で受けるべきか、関連して看護必要度の評価内容をどう見直すべきか」「平均在院日数の基準を短縮すべきか」、回復期リハビリ病棟では「リハビリ・栄養・口腔管理の一体的実施をどう進めるか」、外来では「がん化学療法の外来移行をどう進めるか」などが重要検討項目として浮上しています。

9月27日の基本小委・総会には、この中間まとめが報告されました。
中医協委員からは、今後の議論に資するよう、例えば次のような「分析の深掘り」「技術的・専門的な見地からの更なる検討」を行ってほしいとの要請がの声が挙がったようです。

【外来医療について】
特定疾患療養管理料では、在宅時総合医学管理利用などと異なり「時間外加算1取得医療機関での算定多い」との傾向は見られないが、それは特定疾患療養管理料の算定要件に「時間外加算1取得」が含まれていないためで、当然のことではないか。「時間外加算1を取得していない医療機関」がかかりつけ医機能を果たしていないわけではない。特定疾患療養管理料算定病院が地域で果たしている「かかりつけ医機能」について、より多面的な分析をすべきである。

かかりつけ医機能発揮の観点から、「どのような疾患を特定疾患療養管理料の対象に含めるべきか」を検討すべきである（例えば慢性腎炎や間接リウマチ、認知症なども対象に含めるべき）

コロナ禍で慢性疾患患者の受診控えが生じ、「治療間隔の延伸」「治療中断」なども起こっている。医学管理の質を確保する観点から、「長期処方の増加度合」やそれに伴う「医療機関の負担増」なども分析すべき。

高血圧症などの慢性期疾患の管理について、生活習慣病管理料や地域包括診療料等の算定は極めて少ない。既存の「かかりつけ医機能を評価する」とされている診療報酬項目を体系的に整理しなおし、慢性疾患の管理をどの診療報酬項目で評価するかを考えていくべき。

特定疾患療養管理料でも「計画書作成・交付」などを要件化し、より効率的・効果的な疾患管理を行えるようにすべき。

オンライン診療の適切な実施に係る指針では「初診での睡眠薬処方は禁止」されているが、不眠症が上位疾患に浮上しており「不適切なオンライン診療の可能性」が示唆されている。さらなる分析を進め「健全な形でのオンライン診療の普及」を目指すべき。


【入院に係る横断的事項】
「病院に歯科があるケース」と「外部から歯科クリニックが関与するケース」との違いなどについて分析を進めるべき。


【急性期入院医療について】
総合入院体制加算から急性期充実体制加算への移行の背景には「点数差」（急性期充実＞総合入院）があるのではないか。総合入院体制加算の役割を踏まえた「点数引き上げ」を検討すべき。

看護必要度A項目について2022年度に「点滴ライ同時3本以上管理」が「薬剤3種類以上管理」に見直されたが、該当割合が急増している。どういった薬剤が使用されているのかなどを詳しく見るべき。

高齢者の救急搬送・急性期入院医療をどういった病棟で主に対応するかも考慮した制度設計を考えていく必要がある。

「高齢者の救急搬送・急性期入院医療にどう対応していくか」が今後ますます重要な課題となる。その際「地域包括ケア病棟で受ければよいではないか」といった乱暴な議論をするのではなく、「2次救急病院では、まず急性期病棟で初療し、必要に応じて地域包括ケア病棟へ転棟する」「2次救急対応ができない病院の地域包括ケア病棟では、まずトリアージをきちんと行える急性期病院で初療し、必要に応じて下り搬送で受け入れる」といった丁寧な視点で検討していかなければならない。


【DPC改革について】
効率性係数・指数については「本来の趣旨に沿わないケース」があることを踏まえて「計算方法の見直し」などを検討すべきだが、複雑性係数・指数については「計算方法の見直し」ではなく、データ数の少ない病院などはDPCからの退出を促すルールを検討すべき。


【回復期入院医療について】
高齢者の救急搬送・急性期入院医療について、「下り搬送を行い地域包括ケア病棟で受ける」ことが現実的であろう。ただし、「地域包括ケア病棟に直接入棟する患者」と「急性期病棟を経て地域包括ケア病棟に入棟する患者」都では、医療資源投入量等が大きく異なり、両者を同様に扱うことには疑問がある。そうした点を専門的視点で整理してほしい。

回復期リハビリ病棟における「FIM測定の適正化、第3者評価」に関連して、「入棟中のFIMの定期的な評価」を導入する方向で検討を進めてほしい。


【慢性期入院医療について】
療養病棟における医療区分の精緻化・細分化の方向には賛同できる。介護施設等との役割分担も踏まえ、どういった患者をどういった医療機関で受け入れることが適切かの検討を進めてほしい。




こうした意見を踏まえて、入院・外来医療分科会で改めて「深掘りの分析・議論」を行うと同時に、中医協総会で今後本格化する個別具体的な論議も進められていくでしょう。