2022年2月9日に、中央社会保険医療協議会から厚生労働大臣に令和4年度診療報酬改定内容が答申されました。改定率は、診療報酬が+0.43%（各科では医科+0.26%、歯科+0.29%、調剤+0.08%）、薬価・材料価格で▲1.37%となっています。

　新型コロナ感染症によるパンデミックも3年目となり、我が国も第6波の感染拡大によって社会全体が大きな影響を受ける中、診療報酬の改定にあたっても、『新型コロナ感染症への対応』や『医師等の働き方改革』等を含めた改定内容となっています。

　その中でも今回は要件が厳格化された【地域包括ケア病棟入院料】についてみていきましょう。
　
　

今回の診療報酬改定のなかで最も大きく見直しされた入院料を挙げると、「地域包括ケア病棟入院料・地域包括ケア入院医療管理料」（以下、地域包括ケア病棟入院料等）といえるのではないでしょうか。

　前回の改定から、地域包括ケア病棟入院料等の3 つの機能である「急性期治療後の患者の受け入れ（ポストアキュート）」「自宅や介護施設等からの緊急時受け入れ（サブアキュート）」「在宅・生活復帰支援」を、バランスよく行うことが求められるようになりました。今回の改定では、それがさらに厳格化されて求められるようになった形です。具体的な改定項目としては、つぎのとおりです。

　特にインパクトの大きい内容として、自院の一般病棟から転棟した患者割合が60％以上の場合に減算される対象が、400床以上から200 床以上に拡大され、かつ、その減算割合が▲10％から▲15％に引き上げられました。これまで急性期一般入院料１などを持するために、自院ポストアキュート中心で地域包括ケア病棟等を運用していた400床未満の病院については、今までの地域包括ケア病棟の運用の見直しや、自院の急性期病棟の在り方などを再考する必要があるといえます。
　
　また、急性期病棟からの患者受け入れを評価する【急性期患者支援病床初期加算】や増悪した在宅患者の受け入れを評価する【在宅患者支援病床初期加算】についても、細分化され、評価もつぎのように見直されました。
　

急性期患者支援病床初期加算については、400床以上の病院で自院の急性期病棟から患者を受け入れた場合の初期加算が50点（現行より▲100点）となる一方、400床未満の病院で他院の急性期病棟から患者を受け入れた場合の初期加算は250点（現行より＋100点）とメリハリのつけた見直しがされました。

　在宅患者支援病床初期加算については、老健から患者を受け入れた場合の初期加算が500 点（現行より＋ 200 点）、自宅・その他施設から患者を受け入れた場合の初期加算が400点（現行より＋100点）と、サブアキュート機能を評価する改定内容となっています。

　前述のとおり、今回の改定では地域包括ケア病棟入院料等の3つの機能をバランスよく行うことを200床以上の病院に求めるものとなっています。特に大規模病院についてはサブアキュート機能をどこまで行っていくのか（減算を受け入れるのか）、今回の改定を機に検討する必要があるといえるでしょう。

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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社　認定登録医業経営コンサルタント
1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

2月9日、2022年診療報酬改定における中医協総会での諮問案答申資料が公開されました。今回の診療報酬改定の具体的な方向性としては、「①新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築」「②安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進」「③患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」「④効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上」を掲げ、そのうち①②を重要課題として位置づけました。今回はその中で、「①新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築」に該当するものをいくつか紹介していきます。


■感染対策の増点によりコロナ患者受け入れ病院が増える？
今回の改定においては、平時からの感染対策の強化を促す、評価する観点から、感染対策向上加算（現行は感染防止対策加算）が大幅に増点されました。この流れは新型コロナウイルス感染症の流行により、感染対策の重要性が再認識されたことによるものとなります。

感染症対策は「感染症が流行してから実施する」のでは遅すぎであり、平時から感染症対策に関する意識を高め、準備・対策を講じておくことが必要となります。それによりパンデミックなどの有事にも、的確に対応することが可能となります。

今回の改定では、現行の感染防止対策加算を組み替え、新たに「感染対策向上加算」として次のように改編されました。

【感染対策向上加算】
感染対策向上加算1：710点（現行の感染防止対策加算1：390点）
感染対策向上加算2：175点（現行の感染防止対策加算2：90点）
感染対策向上加算3： 75点（新設）

現行の感染防止対策加算は、大規模病院の算定割合は高いですが、中小規模病院ではそれほどでもない現状がありました。今回の新型コロナウイルス感染症の経験から、感染防止対策はすべての医療機関が強力に取り組む必要があるとの認識が強まったのではないかと想定されます。

今回、比較的要件が緩やかな加算3を設定し、中小規模病院でも算定しやすくすることで、感染防止対策の意識が向上し、そこからより上位となる加算1・2の取得を促すことが狙いとみえます。

特に加算1に関しては390点から710点の大幅増点ではありますが、施設基準の中の1つに「新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を有し、そのことについてホームページ等に公開していること」が明確に設けられました。また加算2においても同様に「新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて感染症患者又は疑い患者を受け入れる体制を有し、そのことについてホームページ等に公開していること」が明確化されました。


■クリニックにおいても感染対策を評価
またクリニックおいても、新型コロナウイルス感染症などへの対応として、初再診料を算定する場合の「外来感染対策向上加算（6点）」が新設されました。また他施設と連携するなど、一定の条件を満たした場合には「連携強化加算（3点）」や「サーベイランス強化加算（1点）」も算定可能です。ただし「新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて発熱患者の外来診療等を実施する体制を有し、そのことについてホームページ等により公開していること」が要件となります。


このように今回の改定では、新興感染症の発生時等における実質的な体制整備が求められているといえます。これまで病院によっては、現行の感染防止対策加算1を算定していても、新型コロナウイルス感染症患者を受け入れていなかった医療機関も沢山あると思います。今回の改定を踏まえどのような対応を行うのか、医療機関の感染対策における姿勢が問われているともいえるでしょう。

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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社　認定医業経営コンサルタント
1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

2022年度診療報酬改定に向けて、中央社会保険医療協議会・総会の議論もいよいよ大詰めを迎えようとしています。先月末に開かれた中医協総会において、診療報酬改定案の個別改定項目（短冊：点数なし）が公開されました。今回は外来医療に関する診療報酬改定の方向性と改定内容の一部をご紹介していきます。

■外来医療の役割を明確化
今回の改定では、外来医療の機能分化を推進するための内容が多く盛り込まれています。代表的な項目でいうと、まずは【紹介受診重点医療機関】の創設です。これにより紹介状なし患者からの特別負担の徴収義務の対象となる病院を、これまでの「特定機能病院」「一般病床200床以上の地域医療支援病院」に加えて、「一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関」も追加されることになりました。

紹介受診重点医療機関になるためには、国が示す一定の基準を満たす必要はありますが、基本は各病院による手上げ方式になります。これにより、地域の拠点となるような規模の病院は専門外来機能、小規模病院やクリニックはかかりつけ医機能を中心に役割分担していくことが加速されると思われます。紹介受診重点医療機関となった病院では、患者の逆紹介を推進していくことになりますので、患者を受けてくれるクリニックを求めています。クリニックからすると連携のチャンスといえるでしょう。


■外来在宅共同指導料の新設、外来から在宅へ移行を後押し
また連携という点における改定項目としては、【外来在宅共同指導料】の新設や【診療情報提供料(Ⅲ)】の見直しなどが挙げられます。

【外来在宅共同指導料】は、外来から在宅へ移行する患者にスムーズな医療提供が行われるよう、外来担当医と在宅担当医が共同して指導等を実施した場合の評価が新設されました。

また【診療情報提供料(Ⅲ)】も医療機関同士の連携促進を狙った項目となりますが、今回の改定で名称が「連携強化診療情報提供料」に変更されます。これまでは3月に1回の算定上限でしたが、改定による1人につき●●回と変更になります。おそらく医療機関同士の連携促進につながる方向に改定される見通しです。


■かかりつけ医機能の評価の見直し
今回の改定では、「かかりつけ医機能の評価」も重要論点となりました。具体的には、【地域包括診療料】等 の対象疾患に、慢性心不全及び慢性腎臓病が追加されました。その他にも、耳鼻咽喉科処置については、6歳未満小児に対する診療及び様々な処置の組合せを適切に評価する観点から【耳鼻咽喉科乳幼児処置加算】などの新設、さらに【機能強化加算】においては実績要件の追加などの見直しが行われる見込みです。


■オンライン初診料、「対面診療」と「時限的・特例的な対応」の中間程度が妥当
さらにもう1つ、外来医療に関する議論としてオンライン診療があります。オンライン診療に関しては、コロナ禍の時限的・特例的な対応により利用する件数が大幅に増加すると見込まれましたが、実態としてはそこまで伸びなかった感があります。その理由として、オンライン診療料の点数が対面診療よりも低いという点があります。

この点に関して、今回の議論では結論が出ず公益裁定となりました。1月26日の公益裁定では、【オンライン初診について「対面診療の点数水準」（288点）と「時限的・特例的な対応の点数水準」（214点）の中間程度の水準とする】ことや【オンライン診療に係る医学管理料の点数水準（現在は一律100点）についても、オンライン初診の対面診療に対する割合と整合的に設定】することが適当であるとされました。国としてはオンライン診療をこれまで以上に普及させたい意図がみてとれます。


このように今回の診療報酬改定では、【外来医療の機能分化】【連携促進】【かかりつけ医機能】【オンライン診療】など、外来医療に関する内容も豊富に盛り込まれています。特に外来医療の機能分化の流れは、2025年目前の2024年のダブル改定に向け、加速することが想定されます。医療制度改革において、これまである意味枠外であったクリニックにおいても今後はメスが入る可能性も大いに考えられます。

クリニック経営においては、医療制度改革だけに縛られる必要はありませんが、今どのような改革が行われていて、今後わが国はどのような絵を描いているのかを押さえておくことは必要なことといえるでしょう。

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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社　認定医業経営コンサルタント
1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

1月14日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、これまでの議論の整理ということで、2022年度診療報酬改定に向けた改定項目がおおよそ固められました。今後、パブリックコメントなどを通じて国民の意見を聴取したうえで、具体的な改定内容である「個別改定項目」に基づく論議を1月末から集中的に行っていきます。そして2月上旬の答申を目指す流れとなります。今回はその改定項目の中で、いくつかピックアップしていきたいと思います。


■急性期病棟、看護必要度の見直しの行方は
2022年度改定では、（1）新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築【重点課題】（2）安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進【重点課題】（3）患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現（4）効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上－の4つの柱が打ち立てられました。

その中で（1）の中には、「医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価」が挙げられており、そこで各入院基本料の評価や在り方などの見直しが記載されています。その中で、今回も注目度が高いものといえば、急性期入院医療の重症度、医療・看護必要度の判定に関わる評価項目の見直しではないでしょうか。

まだ議論の落としどころを探っている段階ではありますが、一般病棟用の必要度の評価項目の見直し案としては、次の4案によるシミュレーションが報告されています。

①案：A項目について点滴ライン同時3本以上管理を「点滴薬剤3種類」に定義見直しを行い、輸血・血液製剤管理の得点を現在の1点から2点に引き上げる

②案：B項目について「衣服着脱」を削除し、C項目について「骨の手術」を現在の11日間から「10日間」に短縮する

③案：A項目について点滴ライン同時3本以上管理を「点滴薬剤3種類」に定義見直しを行い、心電図モニター管理を削除、輸血・血液製剤管理の得点を現在の1点から2点に引き上げる

④案：A項目について点滴ライン同時3本以上管理を「点滴薬剤3種類」に定義見直しを行い、心電図モニター管理を削除、輸血・血液製剤管理の得点を現在の1点から2点に引き上げる。あわせてB項目について「衣服着脱」を削除し、C項目について「骨の手術」を現在の11日間から「10日間」に短縮する

どの案にせよ、今回のシミュレーションから中小病院が相当なダメージを受けることが明らかな結果となっており、このコロナへの対応が求められている中で、どこまで厳格化するのか、今後の展開が注目です。


■紹介受診重点医療機関で入院に新たな評価
今回新たに外来機能の分化という中で、紹介受診重点医療機関を地域で明確化していくことが決定しました。紹介受診重点医療機関はそれぞれの医療機関の意向が反映されるようですが、紹介受診重点医療機関となった場合は原則、紹介状ありの患者を受けることになり、紹介状なしに受診した場合には、初診時に5000円以上、再診時に2500円以上の特別負担を患者から徴収する義務が発生することになります。ただこの特別負担も、患者負担は増えるが病院収益は増えないということで、医療機関にとってはどちらの方向性に進むべきか、頭を悩ませている病院も多いかと思います。

今回改定項目の中で、『「紹介受診重点医療機関」において 、入院機能の強化や勤務医の外来負担の軽減等が推進され、入院医療の質が向上することを 踏まえ、 当該入院医療について 新たな評価を行う』というものがあります。つまり、「紹介受診重点医療機関」に手挙げすることで、入院の新たな加算のような診療報酬がつくことになることが見込まれます。この評価の点数にもよりますが、病院の外来機能の方向性を決めるうえで、1つの要素となるのではないでしょうか。このあたりも今後の議論の注目といえます。


■看護職員の収入の引上げ
最後にご紹介したいのが、昨年11月に閣議決定された経済対策にある看護の現場で働
く方々の収入の引上げです。これに関しては2022年2月から前倒しで実施される流れで、2022年2月～9月は補助金で、10月以降は診療報酬で対応されていく見込です。

具体的には、地域でコロナ医療など一定の役割を担う医療機関に勤務する看護職員を対象に、賃上げ効果が継続される取組を行うことを前提として、収入1％程度 （月額4,000円）引き上げるための経費が、2022年2月から前倒しで実施するために都道府県に交付されます。さらに最終的には10月以降、診療報酬で3％程度（月額12,000円）の引上げができるような仕組みを構築される予定となっています。

看護職員の収入を上げることに反対する意見はあまりありませんが、組織としては他の職種の収入引上げも対応せざるを得ないと想定されるため、そこへの対応も今後検討が必要といえます。用途としては、看護補助者、理学療法士・作業療法士等のコメディカルの処遇改善にこの処遇改善の収入を充てることができるよう柔軟な運用を認めるとありますが、現実問題として、病院の負担が増えることは容易に想像ができるかと思います。このあたりも今後の病院経営に何かしらの影響を与えるといえるでしょう。


具体的な改定内容である「個別改定項目」に基づく論議は1月末から、そして2月上旬が答申という流れになります。コロナ第6波が想定される中、どこまでの見直しが実施されるのか、落としどころをどこにするのか、今後の議論に注目です。

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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社　認定医業経営コンサルタント
1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者に達する2025年が着実に迫ってきています。今後急速に増加していくと予想される医療ニーズに備えて、各地域における「地域医療構想の実現に向けた取組み」を早急に進めることが求められています。しかしながら新型コロナウイルス感染症対策に行政・医療現場が対応せざるを得ないこともあり、なかなか進捗しない状況がうかがえます。そんな中、12月3日に地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ（以下、WG）が開催され、地域医療構想の検討・取組み状況についての調査結果の報告がおこなわれました。本稿では、その内容について一部ご紹介していきます。


■地域医療構想とは
今後の人口減少・高齢化に伴う医療ニーズの質・量の変化や労働力人口の減少を見据え、質の高い医療を効率的に提供できる体制を構築するためには、医療機関の機能分化・連携を進めていく必要があります。こうした観点から、各地域における 2025 年の医療需要と病床の必要量について、医療機能（高度急性期・急性期・回復期・慢性期）ごとに推計し、「地域医療構想」が策定されました。
そのうえで、各医療機関の足下の状況と今後の方向性を「病床機能報告」 により「見える化」することで、地域医療構想における必要量とのギャップが明確化されます。その内容などを踏まえ、各構想区域に設置された「地域医療構想調整会議」において、病床の機能分化・連携に向けた協議をしていくことになっています。

■4割の病院で機能転換やダウンサイジングで合意
12月3日に開催された地域医療構想及び医師確保計画に関するWGでは、医療機関ごとの病床数の再検証対象とされた436公立・公的医療機関について、地域医療構想の検討・取組み状況における調査結果の報告がおこなわれました。

436医療機関のうち、「合意済の医療機関数」は92病院、「合意結果に基づき措置済みの医療機関数」は83病院。その内訳として、「病床機能の見直し」：94病院、「病床数の見直し」：67病院、「複数医療機関による再編を実施」：24病院、「その他、医療機関の役割の見直し」：14病院、「従前どおり」：44病院となりました（複数回答可）。

「従前どおり」と回答した理由は、「現行の医療機能や役割を見直す必要がない」が26病院で最も多く、次いで「再検証要請前に医療機能や役割を転換しており見直す必要がない」が13病院、「住民等の反対がある」が2病院という順となりました。

再検証の結果、2017 年から2025年にかけて、全体の病床数は 6.59 万床から6.02 万床に減少（約9%減少）する見込みです。その内訳は以下のとおりです。

▼高度急性期病床：0.11万床（2%）→0.10 万床（2%）に減少
▼急性期病床：4.03 万床（61％）→ 2.91 万床（49％）に減少
▼回復期病床：1.09 万床（17%）→ 1.80 万床（30%) に増加
▼慢性期病床：1.36 万床（21％）→1.19 万床（20％）に減少

一方で「再検証中」と回答した237病院のうち、「既に1回以上調整会議で議論を行った」のは122病院で、約50％はまだ調整会議で議論を行っていないということになります。ではこういった病院は何も議論をしていないというと、そういうわけではなく、「医療機関として既に検討済み」が87病院、「新型コロナの経験を踏まえ改めて検討中」が92病院となっており、病院単体としては検討済みもしくは改めて検討中といった病院が多いことがうかがえます。

出典：第２回地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ　資料


■新たな重点支援区域に新潟「上越」「佐渡」、広島「尾三」
そんな中、4回目となる地域医療構想の実現に向けた重点支援区域の選定で、新たに新潟県の「上越」及び「佐渡」区域、広島県の「尾三」区域が選定されました。重点支援区域として、これまで3回にわたり11道県14区域を選定してきました。重点支援区域に選定されると、医療機能の再編等を検討するための医療機関に関するデータ分析などの技術的支援と地域医療介護総合確保基金の優先配分などの財政的支援を国から受けることができます。厚生労働省では、重点支援区域の申請は随時募集しており、今後も選定を行う予定となっています。


■おわりに
このように、地域医療構想調整会議の進み具合としては総じて「十分ではない」ということが言えそうではありますが、新型コロナウイルス感染症の収束がまだであり、これから寒くなると懸念される第6波への対応なども考慮すると、自治体や医療機関などもなかなか対応しれきれない点もあるのではないかと想定します。2025年まで待ったなしの状況下でどのような対応策がなされるのか、今後の動向に注目です。

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1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

「外来機能報告制度」の議論が、厚生労働省のワーキンググループで本格化されてきました。この制度は、外来医療の機能分化を推進するための方策として取り組まれているもので、対象となった病院は紹介中心型の病院として位置づけられます。これまでも地域医療構想や働き方改革などを受けて、医療機能を明確化して、効率的に医療を提供する流れが進んできましたが、新型コロナウイルス感染症の影響でその流れが一気に加速していると感じています。この機能の明確化の流れは、病院だけが対象と考えてしまいがちですが、クリニックにおいても自院の機能を明確化しておくことは、マーケティングや職員採用、ブランディングなどの観点からも必要と考えます。では、クリニックにおける機能の明確化とはどういうことでしょうか？今回のコラムではそのあたりを深掘りしたいと思います。


■クリニックにおける機能の明確化とは
「医療機能の明確化」については、どうしても病院だけが対象と考えてしまいがちではありますが、クリニック経営においても必要な考え方ではないかと思うのです。特にこれからのクリニック経営を安定させるうえで、自院の機能をどうするのかを問い続けることは経営者にとって必要なこといえます。

では具体的にクリニックで「自院の機能を明確にする」とは、どういうことでしょうか？経営学者として著名なドラッカーの言葉を借りると、それは「誰を顧客とするのかを決める」ということです。

開業を考える医師によくあるケースですが、自分の「都合のいい時間帯や曜日」で「得意な技術や専門性」を提供できるクリニックをつくろうと考えてしまいがちです。しかし多くの場合、自分の都合だけを中心に開業したクリニックは、その診療時間帯や診療科のニーズが発生するのを待つだけの受け身の運営になる可能性があります。そうなると、経営が安定軌道するまでに時間がどうしてもかかってしまいます。

クリニック経営に限らずどんなサービスも同じですが、基本は「顧客ありき」をベースに考えることです。クリニック開業も同じで、可能な限り地域住民のニーズに沿った形で開業することで、開業の最初から地域住民に高い価値を感じてもらうことができます。特に首都圏など競合が多いエリアでは、患者側の選択肢は豊富にありますので、この考え方は重要といえます。


■機能の明確化の手順
ではクリニックの機能を明確化するためには、どのような手順で考えればいいでしょうか。1つの考え方にはなりますが、具体的な手順としては、次のとおりです。

①誰を顧客とするか（どういう患者の役に立ちたいのか）
②顧客にとっての価値は何か（その患者のお困り事は何か）
③自院が何を提供すべきか（お困り事の解決策は何か）

多くのクリニックが③から考えてしまいがちですが、大切なのはこの順番です。この①～③の順番で言語化していくことが重要となります。


■「顧客から直接答えを得なければならない」byドラッカー
とは言っても、院長お一人では上記の手順で考えてみてもなかなかしっくりこないケースもあると思います。可能でれば、院長だけでなく、働いている職員などとディスカッションしてみることもよいと思います。そしてさらに、新規開業時であれば地域の住民、すでに開業されている場合は既存の患者さんに聞いてみることがおすすめです。特に②に関しては、P.F.ドラッカーも以下のように書いています。ぜひ実践されてみてください。


“顧客は何をもって価値とするか、何が彼らのニーズ、欲求、期待を満たすかとの問いは、実はあまり複雑であって、顧客本人しか答えられない。（中略）したがって、答えを想像してはならない。必ず、顧客から直接答えを得なければならない。”
（『経営者に贈る5つの質問』P.F.ドラッカー著　ダイヤモンド社）


新規開業時にはもちろんですが、既にご開業されている先生方にも少し立ち止まって「誰を顧客とするか」考えていただくことをおすすめします。

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1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

令和4年度の次期診療報酬改定に向け、中央社会保険医療協議会では議論が加速しています。11月12日の中医協総会では、入院（その3）として、回復期入院医療についても議論されました。その中で議論されている地域包括ケア病棟の論点について、一部をご紹介していきます。


■地ケア病棟、3つの役割の偏り解消されず
前回の改定で、許可病床数400床以上の病院に設置した地域包括ケア病棟について、入棟患者に占める「自院の一般病棟から転棟した患者」割合が6割以上の場合には入院料を10％減額するという厳しい仕組みが設けられました。これは、「自宅等からの入棟が全くなく、自院からの急性期病棟からの転棟に偏っている地域包括ケア病棟がある」ことを問題視しての改定内容となりました。

しかし改定後の状況をみても、依然として「自院からの急性期病棟からの転棟に偏っている地域包括ケア病棟」の存在が見受けられています。

さらに、「自院の一般病棟からの転棟が8割以上」の病棟は、「自宅等から入棟した割合が8割以上」の病棟に比べて、患者の状態が安定しており、医療・看護提供頻度が少なく、医療資源投入量も小さいということが報告されています。

これらの内容を踏まえて、

●「自宅等から全く入棟しないパターン」、「自宅等のみから入棟しているというパターン」の地域包括ケア病棟の存在も示され、 地域包括ケア病棟の3つの役割のバランスが様々

●地域包括ケア病棟に求められる3つの役割について、病床規模や病床種別による患者の背景・地域における運用の在り方等や病床種別による患者の背景・地域における運用の在り方等が異なることも踏まえつつ、 役割の一部しか担えていない場合の評価について他の場合と分けて考えることなど、地域包括ケア病棟の機能の差を踏まえた評価について検討を行うべき

という指摘がされています。

■評価のメリハリをつけるべき
地域包括ケア病棟は（1）急性期後の患者を受け入れるポストアキュート機能、（2）自宅等からの軽度急性期の患者を受け入れるサブアキュート機能、（3）在宅復帰機能という3つの機能を併せ持つ病棟等として新設されました。

しかし前述のようにこの3つの役割がバランスよく提供されていない病棟も散見されています。そこで今回の改定の論点として、3つの役割を果たしている病棟とそうでない病棟で評価のメリハリをつけるべきとの議論がされています。

しかし診療側としては、近隣に在支診や在支病があるか否かなど地域ごとの医療提供体制の違いによって、受け入れ件数や自院からの転棟件数など3つの役割には濃淡が生じるとして、満遍なく3つの役割を果たすのが難しいケースがあると指摘しています。


自院の急性期病棟からの転棟のみで運営している度が過ぎた偏りは解消していく必要はありますが、地域によりその病院に求められる機能はそれぞれ違ってくる中で、すべての地域包括ケア病棟に3つの機能をバランスよく提供することを求めることも少しハードルが高いと言わざるを得ません。今回の改定でどのような結論に着地するのか、もう少し詰めた議論が必要といえそうです。

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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社　認定医業経営コンサルタント
1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

外来医療の課題として、患者の医療機関の選択に当たり、外来機能の情報が十分得られず、また、患者にいわゆる大病院志向がある中、一部の医療機関に外来患者が集中し、患者の待ち時間や勤務医の外来負担等の課題が生じているとされています。さらに、これから迎える（地域によっては既に迎えている）人口減少や高齢化、外来医療の高度化等が進む中、かかりつけ医機能の強化とともに、外来機能の明確化･連携を進めていく必要とされています。その取り組みの１つとして議論されているのが、地域における「医療資源を重点的に活用する外来（仮称）」の明確化です。本稿では、その内容について一部ご紹介していきます。


■「医療資源を重点的に活用する外来（仮称）」とは
患者にいわゆる大病院志向がある中で、①日常行う診療はかかりつけ医機能を担う身近な医療機関で受ける、②必要に応じて紹介を受けて、患者自身の状態に合った他の医療機関を受診する、③さらに逆紹介によって身近な医療機関に戻る―このような流れをより円滑にすることが求められています。この流れを促進することで、病院での外来患者の待ち時間の短縮や勤務医の外来負担の軽減、医師働き方改革にも資することが期待されています。

しかし「患者が外来機能の情報を十分得られない」「患者のいわゆる大病院志向」などという課題があり、なかなか思うように進んでいないのが現状です。そこで今回、外来機能の明確化に向けた取組みとして掲げられた「医療資源を重点的に活用する外来（仮称）」に注目が集まっています。

「医療資源を重点的に活用する外来（仮称）」とは、かかりつけ医等からの紹介受診を原則とする外来であり、紹介状を持たずに受診した場合には特別負担徴収が義務化となります。

この外来を地域で担う医療機関を明確化することで、患者が最初にかかるべき医療機関の選択を分かりやすくし、かつ患者やその家族である国民の医療のかかり方に関する理解を促すきっかけになることが想定されます。

■外来報告機能制度の創設
そこで前回の医療法改正でつくられた仕組みが「外来報告機能制度」で、次のような内容が盛り込まれています。

○病床機能報告の対象となる病院又は診療所は、外来機能報告により、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」となる意向の有無などを報告しなければならない。
○無床診療所は、外来機能報告により、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」となる意向の有無などを報告することができる。
○都道府県は、地域の協議の場を設け、外来機能報告を踏まえ「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」などについて協議を行い、その結果を取りまとめ、公表する。
抜粋：「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」に関する改正医療法(令和3年5月改正)の規定

外来機能報告制度は、2022年度開始に向けて2021年内に意見取りまとめを行うスケジュールになっています。最初の外来機能報告に向けた国から各病院等へのデータ提出は2022年の秋ごろになると予想されており、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」が2023年3月までには全国で明確化される見通しです。

■具体的な基準の設定に向け議論へ
外来機能報告制度の2022年度開始に向けて議論が進められています。その中で、「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」の基準については、他の病院又は診療所から紹介された患者に対し医療を提供することとされている地域医療支援病院の状況を踏まえ、次の案が検討されています。

＜基準案＞
・初診の外来件数のうち「医療資源を重点的に活用する外来」の件数の占める割合： 初診●％以上
かつ
・再診の外来件数のうち「医療資源を重点的に活用する外来」の件数の占める割合： 再診●％以上

またここで言う「医療資源を重点的に活用する外来」とは、これまでの議論では

①医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来
②高額等の医療機器・設備を必要とする外来
③診療情報提供料Ⅰを算定した30日以内に別の医療機関を受診した場合、当該「別の医療機関」の外来

などが検討されていますが、まだ結論は出されていません（詳細は図表）。

また「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」や「医療資源を重点的に活用する外来」の呼称についても議論中であり、後者の呼称案に関しては「紹介患者を基本とする外来」「紹介による受診を基本とする外来」「紹介基本外来」などが挙げられています。いずれにせよ、国民が誤解や混乱をしないような分かりやすいネーミングが期待されます。

■地域性を踏まえた検討が不可欠という意見も
このように「医療資源を重点的に活用する外来」については、基準設定や呼称などについて議論がなされていますが、このような基準だけで一様に決めることは難しいとの意見も出ています。やはり医療提供体制や医療機能は、地域ごとに異なるため、地域ごとの議論を進める必要があるとの声や、地域によっては患者が行き場を失う可能性もあるなど慎重な声も聞かれます。

「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」の明確化に当たっての考え方としては、国の示す基準を参考にして、医療機関の意向に基づき、地域の協議の場で確認することにより、地域の実情を踏まえる仕組みとすることとしており、当該医療機関の意向に反して、強制的に「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」となることはないと示しており、今後どのように集約されていくのか注目が集まるところです。

対象となり得る医療機関としては、外来機能報告制度の開始にあたり、自院がどのような意向を表明するのか、今の段階から議論を重ねておく必要あるといえます。そのためには現在の外来機能をあらためて見直すことも大切です。外来の患者の多さは医師の業務負担増にもつながることになりますので、働き方改革の一環として自院の外来機能を見直してみてはいかがでしょうか。

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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社　認定医業経営コンサルタント
1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

9月28日に、政府が新型コロナウイルス感染症に関する診療報酬の特例措置の期限が9月末で切れることに伴い、新たな支援策である「令和3年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止継続支援補助金」の方針を明らかにしました。今回はその交付などについて詳細が公開されましたので、その一部をご紹介していきます。


■診療報酬の特例は9月末で終了
9月28日、新型コロナウイルス感染症が猛威を振るう中で、医療機関等や介護事業所・施設の経営を、幅広く薄く支えるために行われきた感染症対策実施加算や介護報酬の0.1％上乗せなどの報酬特例について、9月末で終了することが決定されました。
そして10月以降の医療機関などの支援については、新たにつぎの2つの方針が明らかにされました。

①医療、介護、障害福祉における感染症対策について、そのかかり増し経費を直接支援する補助金により支援を継続する。申請手続は、できる限り簡素な方式とする。

②加えて、医療機関等における新型コロナ患者への診療に対する診療報酬上の特例的な対応を更に拡充する。


■病院・有床診は10万円、無床診は8万円を上限に経費補助
そして10月7日の事務連絡では、上記①の「かかり増し経費を直接支援する補助金」について詳細が明らかにされました。

新たな補助の名称は「令和3年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止継続支援補助金」で、補助基準額（上限額）は、以下の区分ごとに、それぞれ次に定める額となります。

○病院・有床診療所（医科・歯科）10万円
○無床診療所（医科・歯科）8万円
○薬局・訪問看護事業者・助産所6万円

補助の対象経費については、10月1日から12月31日までに新型コロナウイルス感染症に対応した感染拡大防止対策に要した経費として、次のものが挙げられています。

○賃金、報酬、謝金、会議費、旅費、需用費（消耗品費、印刷製本費、材料費、光熱水費、燃料費、修繕料、医薬材料費）、役務費（通信運搬費、手数料、保険料）、委託料、使用料及び賃借料、備品購入費
（従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費は除く）

■新型コロナ患者・疑い患者の受入れ対応の要件はなし
今回はその交付要件などの詳細も公開されております。またQ&Aも挙げられていましたので、その一部ご紹介します。

①「令和２年度（もしくは令和３年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金）による補助を受けています（又は申請を行っています）が、本補助金の申請を行い、補助を受けることができますか。
【回答】可能です。

②新型コロナ患者・疑い患者の受入れ対応等をしていなくても対象となるのでしょうか。
【回答】新型コロナ患者・疑い患者の受入れ対応は要件となっていません。

③購入前に申請することは可能でしょうか。
【回答】令和３年10月１日から令和３年12月31日までに要した経費を実績に基づき申請してください。なお、他の補助事業の対象経費としたものを計上することはできません。

④入院患者のオンライン面会等のためのWi-Fi環境の整備等に要する費用も、補助の対象となりますか。
【回答】○新型コロナウイルス感染症により入院患者と家族等の面会が制限されている中、医療機関において入院患者等が利用できるWi-Fi環境の整備等に要する費用については、本事業の補助対象となります。
○なお、その際、総務省の「Wi-Fi提供者向けセキュリティ対策の手引き（令和2年5月版）」を踏まえるなど、セキュリティ対策に留意してください。

⑤費用が確定していない段階における申請（概算による申請）は可能ですか。
【回答】○本補助金は全て精算交付となるため、申請は全ての事業に要する費用が確定してから行ってください。概算による受付は行わないこととしておりますのでご留意願います。
〇例えば、物品であれば納品が完了し、費用が確定してから申請してください。


■おわりに
当補助金の申請受付期間は、令和3年11月1日（予定）から令和4年1月31日までを予定されています。申請時には、事業に要する費用が確定（物品であれば納品が完了し、費用が確定）してからということになります。交付要件などの詳細を確認し、計画的に進めていくことが必要といえます。

詳細はこちらをどうぞ。

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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社　認定医業経営コンサルタント
1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。

9月22日開催された社会保障審議会医療保険部会では、令和４年度診療報酬改定の基本方針の素案について厚労省から提示され、議論されました。同部会ではこの素案に対して概ねで了承する形となりました。今回はその「令和４年度診療報酬改定の基本方針（案）」についてお伝えしていきます。


■診療報酬改定の役割分担
診療報酬改定に向けた論議は、①改定の基本方針を社会保障審議会の医療保険部会と医療部会で決定、②その基本方針と改定率を受け、中央社会保険医療協議会で改定内容を議論するという役割分担のもと行われています。医療保険部会・医療部会では、7月末から基本方針策定に向けた論議が始まっており、9月22日の同部会では厚生労働省から【改定に当たっての基本認識】と【改定の基本的視点と具体的方向性】に関する素案が提示されました。


■前回改定の基本方針は？
ちなみ前回令和２年度診療報酬改定時における基本方針はつぎのようなものでした。

【改定に当たっての基本認識】
▶健康寿命の延伸、人生100年時代に向けた「全世代型社会保障」の実現
▶患者・国民に身近な医療の実現
▶どこに住んでいても適切な医療を安心して受けられる社会の実現、医師等の働き方改革の推進
▶社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済・財政との調和

【改定の基本的視点と具体的方向性】
１．医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進【重点課題】
２．患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現
３．医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進
４．効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上

前回の特徴的なところは、重点課題として『医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進』が位置づけられたところかと思われます。それ以前の改定でも、チーム医療の促進や医療従事者の負担軽減などの文言として、医療従事者の働き方改革は基本方針に含まれてきましたが、これまでで最も注目されたのが前回の改定のように感じます。それだけ重要な取組み課題であることを示しているともいえます。


■令和４年度改定、コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築へ
そして令和４年度改定の素案として、以下のようが提示されました。

出典：社会保障審議会（医療保険部会）2021日9月22日資料


基本認識と基本的視点の両方に「新型コロナウイルス感染症をはじめとする新興感染症等に対応できる医療提供体制の構築」が最も上位にくる形となっています。そして前回の改定で重点課題として位置づけられた「医療従事者の負担を軽減し、医師等の働き方改革の推進」が2番手にきています。2024年4月の医師の時間外労働の規制への対応など、医療機関にとって喫緊の課題といえます。


■おわりに
令和４年度も新型コロナウイルス対応と働き方改革、この2つが医療機関にとっては変わらず注目されるテーマとなりそうです。そこに対して診療報酬でどのような対応が図られていくのか、今後の改定の議論を見守っていく必要があるといえます。

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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社　認定医業経営コンサルタント
1982 年、埼玉県生まれ。法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社し、現場営業から開発・企画業務まで携わる。2015 年、医療総研株式会社に入社し、認定登録医業経営コンサルタントとして、医療機関の経営改善や人事制度構築などの組織運営改善業務に従事。著書に『医療費の仕組みと基本がよ～くわかる本』（秀和システム）、『医業経営コンサルティングマニュアルⅠ：経営診断業務編①、Ⅱ：経営診断業務編②、Ⅲ：経営戦略支援業務編』（共著、日本医業経営コンサルタント協会）などがある。