厚生労働省は3月5日、2020年度診療報酬に関する
関係告示の交付・通知の発出が行われました。


新型コロナウィルス感染の影響で
各地域の説明会は中止となりましたが
YouTubeでのオンライン説明付きとなりました。


拝見させていただきましたが
繰り返し見れるので便利ですし、
ICTの活用という点では
このような流れは非常に好ましいと
個人的には思います。


ぜひ次回以降も続けて頂きたいですね。


さて、今回のコラムでは
クリニックの集患という視点から
診療報酬改定を見ていきたいと思います。


■これからのクリニックの増患対策は病診連携！？



医療における地域連携は
言うまでもなく、かなり重要されています。


特に病院経営においては
地域連携はもはや経営の要といっても
過言ではないかと思います。


一方で、クリニックではどうかというと
地域連携は必要だと言われながら
現実的にはそこまで進んでいないのが
現状ではないでしょうか。


しかし、
今回の改定にもありましたが
紹介状なしで病院を受診した際の
定額負担の義務化の対象は
どんどん広がっています。


全世代型社会保障検討会議では
200床以上の一般病院も対象にすることが
検討されています。


つまりは、病院の外来患者は
地域の200床未満の病院やクリニックへ
移行していくという流れが
徐々につくられていっています。


集患に苦しんでいるクリニックにとって
この流れは1つのチャンスであり
病院との連携を推進することで
「患者が増える」可能性があります。


2020年度診療報酬改定においても
病院とクリニックとの連携を推進する
ような項目が新設されていますので
今回はその一部をご紹介していきます。


■地域連携の推進のための診療報酬



・電話等による再診時の診療情報提供の評価

電話等による再診の際に、救急医療機関の受診を指示し、
受診先の医療機関に対して必要な情報提供を行った
場合について、診療情報提供料が算定可能になりました。


クリニックの収益になりますし
病院にとっては、入院患者を紹介してもらえる
ことになりますので、とてもメリットがありますよね。


・外来栄養食事指導料の見直し

クリニックにおける外来栄養食事指導料について
他の保険医療機関や栄養ケア・ステーションの
管理栄養士が栄養指導を行った場合でも算定可能となりました。

病診連携のきっかけとして、
活用できるかと思います。


・遠隔連携診療料の新設

一部の専門性の高い疾患に限られますが
かかりつけ医のもとで、患者との事前の十分な情報共有の上で
遠隔地の専門医師と情報通信機器を用いて診療を行った場合に
診療報酬が算定できるようになりました。


・機能強化加算の情報提供に係る要件の見直し

院内に掲示する事項として、
「必要に応じて、専門医、専門医療機関に紹介すること」
が追加されました。

こういった院内掲示をすることを理由に、
病院へ挨拶へ行くなどといったきっかけにも
活用したりもできるのではないでしょうか。


などなど


このように、病院連携のきっかけをつくる
（挨拶に行く理由となる）診療報酬は
今回の改定で多く盛り込まれています。


1つ1つの診療報酬では、
大きな収益向上には繋がらないかもしれませんが
こういった診療報酬を活用することで
病院とのパイプが太くなり、
日常的に紹介患者がやり取りされるような
関係がつくられるのではないかと考えます。


今回の改定を機に、病診連携を本格的に
スタートさせてもいいでのはないでしょうか。


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）

医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

前回のコラムで、2020年度診療報酬改定の
重点課題である働き方改革であることを
お伝えさせていただきました。


この働き方改革は改定の中で
色々な項目に盛り込まれています。


今回はその中でICTの活用について
触れていきたいと思います。


「ICTなんて、うちには関係ない！」と
思っている医療機関さんもいるかと
思いますが、これからの時代は
そうとも言っていられない可能性が大です！


まずは今回の改定において
ICTがどのように盛り込まれたか
チェックしておくことをおススメします。


ここでは今回の改定で見直された
ICT活用の内容について一部をご紹介します。


■情報通信機器を用いたカンファレンス等の推進



カンファレンスなどについて、
前回の改定で「やむを得ない事情により
参加できない場合は、ビデオ通話などでも可」
となりました。


今回の改定では「やむを得ない事情」が
削除されました。


ですので、いつでもビデオ通話による
カンファレンスでOKとなりました。


これも働き方改革の1つといえます。


■情報通信機器による外来栄養食事指導



外来栄養食事指導料について、
これまでは対面でしか算定できなかったものが
2回目以降の栄養食事指導については
情報通信機器を用いて行うことも算定可となりました。


これは外来及び在宅における患者についても
継続的な栄養指導が必要であることを
強調しているともいえます。


また外来栄養指導については、今回の改定で
他の医療機関や栄養ケア・ステーションの
管理栄養士と連携しても算定可能となっていますので
クリニックなどでも算定ができる機会が増えると思われます。


■オンライン診療料の実施要件の見直し



オンライン診療料についても
これまでよりも算定しやすくなったといえます。


主な改定内容は次の3つです。

・事前の対面診療の期間を6月から3月に
・急変時の対応等については連携医療機関を記載
・対象疾患について、慢性頭痛患者を追加


■かかりつけ医と連携した遠隔医療



てんかんや指定難病の疑いがある患者について
かかりつけ医のもとで、遠隔地の医師が
情報通信機器を用いた診療を行う場合に
「遠隔連携診療料 500点」が新設されました。


1人の患者をかかりつけ医と専門医が
ICTを活用して連携して診療した際に
算定できるということです。


今回は対象疾患が絞られていますが
今後拡大する可能性も考えられます。


■ニコチン依存症管理料の見直し



ニコチン依存症管理料についても
２回目から４回目の診療については
情報通信機器を用いた診療でも
算定可能となりました。


また今回は、加熱式たばこの喫煙者も
対象となるよう要件が見直されました。


まだまだ他にも
在宅や服薬指導などにもICTの活用が
盛り込まれています。


2040年に向けて
働き手の減少は明らかですので
次回の改定では今回以上にICT活用は
盛り込まれていくと想定されます。


■ICTに対応していないと職員も集まれない！？



おそらくそんな時代も
すぐに訪れると思います。


ICT活用ができていて
業務効率化できている職場と
すべて紙ベースで非効率な職場では
前者が選ばれるのは容易に
想定ができますよね。


今回の改定内容すべてに
対応することはないと思います。


ですが、
「ICTは、うちには関係ない」と
いった前提ではなく
「何か取り入れられることはないかな？」
という前提で、今回の改定内容を
チェックしていただくことが
大切ではないでしょうか。

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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）

医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

先日2月7日に、2020年度診療報酬改定の答申が
公表され、改定の全容が明らかになりました。

＜個別改定項目の詳細はこちらになります。＞


今回の改定では、従来から議論されていたとおり
医師や医療従事者等の働き方改革が
重点課題として据え置かれています。

特に、
救急搬送受入れ件数2000件以上などの病院では、
地域医療体制確保加算（入院初日に限り520点）が
新設されました。

また、救急搬送受入れ件数1000件以上では
救急搬送看護体制加算1（400点）で評価で
評価されるようになりました。

この加算の意図としては、
こうした新点数や新加算等を算定することで
救急医の確保や看護師等へのタスク・シフティングなど
を促進する原資として活用し、2024年4月以降の
働き方改革への対応を期待するものとなります。


■今改定をきっかけに



今回は特に、
救急医療の実績がある医療機関に対して
働き方改革への手厚い評価がされています。

では、そうでない医療機関では
働き方改革を推進しなくていいのかというと
もちろんそんなことはありません。

医師以外の医療従事者に対しては
昨年4月から働き方改革は適用されており
そこへの対応が求められています。

また職員の満足度や採用・リテンション
といった点からも働き方改革の一環として
業務改善や効率化を図っていくことは
とても大切だといえます。

これまで働き方改革に本腰を
入れきれていなかった医療機関においても
今改定をきっかけにして取り組んでみては
いかがでしょうか。


■業務改善・効率化のための視点



では、業務改善・効率化を図るためには
どうすればよいでしょうか？

よくコンサルティングの際に
業務改善・効率化のための方法として
特別な秘策を期待されることもありますが
そのようなものはなかなかないのが実情です。

理想（目的・目標）を掲げて
そこに向かって、何をしていけばいいのか
現場の皆さんと対話を繰り返しながら
試行錯誤していくことが遠回りのようで
最も実効性の高い案が出てくると実感しています。

ここでは、その中でも外せない視点として
3つほど挙げさせていただきます。


①業務目的の確認

よくあるのですが、
何のためにやっている業務なのか不明確な
ものはないでしょうか。

過去の前任者から引き継がれている業務で
なんとなく継続してしまっているなど、
よくあるケースです。

必要だと思っていた業務が目的を確認すると、
意外に不必要だったり、もっと簡単にできたり
または他の部署でも同じことをやっていたりする
ことが往々にしてあります。


②しないことを決める

重要度がそこまでない業務であれば、
思い切って「手放す/手離す」勇気も必要です。

組織レベルでも個人レベルでもいえることですが
業務の効率化をする上で、
「今の業務をどうやって効率化するのか」を
足し算の発想で考えている場合が多いです。

真の意味で効率的に仕事をするためには、
「しないこと」を決め、時間にも少し余裕を
持たせることも大切です


③システム・ITへの代替可能性の検討

標純化できる業務であれば
システムやITに任せてしまった方が
いいですよね。

最近では、様々なRPA
（ロボティック・プロセス・オートメーション）
が開発されてきています。

ただRPAも万能ではありません。

特に医療事務の一部自動化などで
RPAが導入されていることがありますが
導入する前に業務の洗い出しや標準化を
実施することが必要となります。

つまりは、システムを導入する前に
上記①や②を実施をする必要があると
いうことです。

その他、最近では
オンラインツールやアプリなども
開発されていますので
様々な業界からの情報にも
アンテナを張っておくことが
大切といえます。

ぜひ今回の改定をきっかけに
業務改善・効率化に本腰を入れてみては
いかがでしょうか。

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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）

医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

2020年診療報酬改定も徐々に全容が
見え始めてきました。


医療機関の中には、早めの対策をということで
すでに対応の準備をしている施設もあるかと
思います。


改定などの変化に迅速に対応するためにも
組織力を高めていくことは大切です。


今日はそんな組織づくりをテーマにして
書いてみたいと思います。


■経営のトレンドは、「戦略論」から「組織論」へ



現代社会は、「VUCA(ブーカ)時代」と呼ばれています。


VUCAとは、
「あらゆるものを取り巻く環境が複雑性を増し、
将来の予測が困難な状態」を指す言葉です。


特に人口減少や少子高齢化による働き手不足など
といった「人」の問題は、社会に大きな影響を
及ぼすことが予測されています。


特に、医療業界は「人」がいないと成立しない
業態ということもあり、「人」の問題は深刻です。


医療機関の経営を維持・継続するためにも
組織づくりに力を入れていている施設は
多くなっています。


ただ組織づくりと言っても
何から始めたらよいか、何が最適な手法なのか
わからないのが正直なところかと思います。


そこで今回は、
チェスターバーナードが提唱している
組織の3要素をベースに、組織について
一緒に考えていけたらと思います。

バーナードの定義では、

①共通目的
②貢献意欲
③意思疎通

の3つの要素がバランスよく存在すれば
組織はうまく機能するとしています。
では1つずつ見ていきます。


■共通目的の必要性



何事にも目的は大切です。
医療機関の存在意義になります。
経営理念などに近いものといっても
いいかもしれません。


どの病院やクリニックも理念は
あることが多いです。


ただそれを職員と
どれだけ共有できているかというと
どうでしょうか？

そこまで徹底している医療機関は
少ないのではないでしょうか。


ただそこまで徹底しなくても
医療機関の場合は問題ないケースも
往々にしてあります。


それは医療従事者の方々は
「患者のため」という
大前提があるからです。


その大前提があるために、
理念や目的が曖昧でも
組織はなんとなく機能します。


そのため医療機関ならば
理念や目的も大切ですが、それよりも
ビジョン（＝将来のありたい姿）の
共有の方が必要という風に感じます。


そのビジョンにどれだけ職員が
共感してくれるかが、組織づくりには
大切だと感じます。


■貢献意欲を引き出すためには



貢献意欲とは、個人の努力を
組織が持っている共通の目的の
達成に寄与させようとする意欲の事です。


医療従事者の方は、患者さんに対する
貢献意欲は高いですよね。


ただそれが強すぎて、部分最適化し過ぎて
組織の共通目的の達成の弊害になることが
往々にしてありますので、バランスが大切です。


また職員の貢献意欲を高めるためには
「誘因≧貢献」が成立していることが
重要といわれています。


誘因とは、給与や評価、職場環境といった
組織から得られる価値になります。
給与や賞与などが1番わかりやすいですよね。


ただ金銭的や物質的だけに限らず、
心理的や社会的な側面も
魅力的な誘因になり得ます。

社会性の高いビジョンを掲げ
職員と共有したり、

職員の業務の過程をしっかり
把握してフィードバックしてあげる

など「誘因≧貢献」の状態を保つことが大切です。


■コミュニケーションが要



どんなに共通目的をかかげ
貢献意欲をもった職員が集まったとしても
お互いがバラバラの行動をしていたら
組織としては成立しません。


バラバラに分散しているものを統合し、
「有機的」に組織を動かし、共通目的と
貢献意欲をつなぎ合わせるために
必要となるのが「コミュニケーション」になります。


コミュニケーションが取れていない組織では
そもそも共通目的も機能しないですし
貢献意欲も長続きしません。


またコミュニケーションも
ただ取ればいいわけでなく
その質も重要になります。


■組織の3要素から見直す



組織を見直すうえで、
何から手を付けたらいいか分からない
といったことがあると思います。


そんな時、
バーナードの組織の3要素は
シンプルですし、1つの視点としては
有効ですので、ぜひ活用することを
おすすめします。


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森田仁計（もりた よしかず）

医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

オリンピック・パラリンピックイヤーである
2020年がついにスタートしました。


医療業界でも次回診療報酬改定に向けて
年明けから具体的な点数設計の議論に
入っていきます。


当社がクライアントである病院に
お伺いする中で、特に現場の皆さんが
気になっていることが地域包括ケア病棟の動向です。


次回改定での地域包括ケア病棟の
要件の見直し方向が固まりつつあります。


■自院の一般病棟からの転棟割合に制限



皆さんご存知のとおり
地域包括ケア病棟には次の3つの役割・機能が
期待されています。


①急性期病床からの患者受入れ（ポスト・アキュート）
②在宅等の患者の緊急時の受入れ（サブ・アキュート）
③在宅復帰への支援


しかし実際はどうかというと
「平成30年度入院医療等の調査」によると、
①のポスト・アキュート、
特に自院の一般病床からの転棟による
患者受入れの割合が多く、
上記の3つの機能をバランスよく
果たしているとはいえません。


特に400床以上の病院では
自院の一般病床からの転棟が
60％を超える状況になっています。


この状況を踏まえ次回の改定では、

『許可病床数200床以上病院の
地域包括ケア病棟において、
「自院の一般病棟からの転棟割合」
に制限（上限値）を定める』

といったことや、

『許可病床数400床以上病院の
地域包括ケア病棟の新設について、
現行の「1病棟」のみ制限を継続、
新たな設置について地域医療構想
調整会議の意見を求めることとする』

といった見直しが検討されています。


■早め早めの対策を



このような見直しの議論を受けて
当社のクライアントの中には
地域からの受入れ、サブ・アキュート機能を
強化すべく既に動き出しています。


まずは地域の開業医からの受入れを
促進するために、昨年度末の挨拶訪問で
当院の地域包括ケア病棟で受け入れられる
患者層や担当医などを再度PR。


さらには、
地域の開業医を当院に招く地域交流会の
開催準備など、改定前から着々と
動き出しています。


その他、効果が出やすいと思われる
地域のケアマネや介護事業所をピックアップし
順次それらの施設へ訪問する準備も
しています。


少子高齢化や人口減少の中、
病院の経営はますます厳しさを増しています。


そんな中で
地域の中で１歩でも前に出るためには
医療制度改革の流れを把握し
先取して対策をうつことは大切です。


診療報酬改定の議論や内容を把握する
だけでなく、それを受け、
自院ではどのようなアクション（対策）を
すべきか考え、実行する力が
今後さらに必要といえるでしょう。


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）

医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

12月17日、令和2年度診療報酬改定の改定率が
正式に決定しました。


診療報酬本体については、
0.55％のプラス改定となります。
このうち0.47％分が「通常の本体改定」分で、
0.08％が「医師の働き方改革への特例対応」
分となります。


一方、薬価についてはマイナス0.99％、
医療材料についてはマイナス0.02％となり、
ネット（全体）ではマイナス0.46％という
改定率になりました。


今回はその診療報酬改定の方向性について
一緒に考えていきたいと思います。



■前提にある三位一体改革



厚生労働省は2019年4月、
2040年を展望した医療提供体制の構築にむけて
「2025年までに着手すべきこと」として、
基本方針を3つ示しました。


それは、
①地域医療構想の実現等
②医師・医療従事者の働き方改革の推進
③実効性のある医師偏在対策の着実な推進
の3つになります。


厚生労働省はこの3つを三位一体で
推進してくことを強調しています。


令和2年度診療報酬改定も
この三位一体改革を推進していくための
内容となっているといっても
過言ではありません。


今回の改定を把握するためには、
この三位一体改革が前提にあるということを
まずは押さえておくことが大切だといえます。


■4つの方向性決定、
重点課題は働き方改革の推進



令和2年度診療報酬改定の基本方針が
決定されました。


基本方針は、
【1】改定に当たっての基本認識、
【2】改定の基本的視点と具体的方向性
の2部構成になっています。


【1】では、
健康寿命の延伸、
人生100年時代に向けた「全社会型社会保障」の実現、
患者・国民に身近は医療の実現、どこに住んでいても
適切な医療を安心して受けられる社会の実現、
医師等の働き方改革の推進を担保する必要がある
とした上で、

これを実現するためには
社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、
経済・財政との調和が極めて重要であること
を強調しています。


また改定の基本的視点と具体的方向性では、
4つの視点・方向性が示されています。


その中で、「医療従事者の負担軽減、
医師等の働き方改革の推進」を改定の【重点課題】
として据えられています。


具体的な例示項目として、
医師等の長時間労働などの厳しい勤務環境を
改善する取組の評価、
地域医療の確保を図る観点から早急に対応が
必要な救急医療体制等の評価、
業務の効率化に資するICTの利活用推進
などが示されています。


こういった内容を受けて、
次回の改定では医療従事者の負担軽減のため
の具体的な取組みや医師などの労働環境改善
のための具体的な計画などが、
診療報酬の算定要件に加えてはどうか
といった議論がなされています。


■医師の働き方改革、
2024年4月から適用



医師への働き方改革は、
簡単にいうと医師の時間外労働に対して
上限規制が設けられることです。


一般企業などでは2019年4月より順次施行
となっていますが、医師に対しては医師の
診療業務の特殊性を考慮した上で
2024年4月からの適用となっています。


2024年4月からは、
すべての勤務医に対して、罰則付きの
新たな時間外労働上限（原則960時間以内、
救急科や研修医などでは厳格な要件の下で
1860時間以内）が適用されることになります。


医師の働き方改革に関する検討会の資料によると、
現状では約1割（約2万人）が時間外労働
1860時間以上であり、これを2024年の5年間で
ゼロにもっていかなければならないこと
になります。


これは非常に大きなことです。


罰則がつくということもそうですが、
それ以上に医師の不足・偏在地域などにおいては、
地域の医療提供体制を揺るがしかねない問題です。


こういった点からも、
地域医療構想の実現による効率的な
医療提供や医師の偏在対策の推進など
三位一体での推進が必要になってくる
といえます。


次回の診療報酬改定の具体的な議論は
これからになります。


全体の方向性を把握して
中医協などの議論を読み込むことで
診療報酬改定の理解が深まることに
繋がります。


今後の動向に注視していたいところです。


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）

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認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

2020年度診療報酬改定にあたって
11月13日の中医協総会では
第22回医療経済実態調査の結果が
報告されました。


医療経済実態調査は、
病院、一般診療所、歯科診療所
および保険薬局における医業経営等の
実態を明らかにし、社会保険診療報酬
に関する基礎資料を整備することを
目的として実施されているものです。


調査対象時期は、17年度と18年度の
2事業年度になります。


■一般病院全体は赤字基調続く



ここでは一般病院の経営状況に
ついて、みていきます。


介護収益2％未満の一般病院全体では
17年度の損益差額はマイナス3.0％、
そして18年度はマイナス2.7％と
なりました。


0.3ポイント改善してはいますが
それでも赤字基調は継続しています。


しかし損益差額率を開設主体別にみると、
次のようなバラつきがあります。


医療法人：
2.6％→2.8％（0.2ポイント改善）

国立：
▲2.1％→▲2.3％（0.2ポイント悪化）

公立：
▲13.0％→▲13.2％（0.2ポイント悪化）

公的（日赤や済生会）：
▲1.4％→▲0.3％（1.1ポイント改善）

社会保険関係法人（KKRなど）：
▲1.2％→1.0％（2.2ポイント改善）

その他：
▲0.9％→▲0.4％（0.5ポイント改善）


これをみると、赤字基調ではありますが
国立・公立以外では経営状況は改善して
いるとみることができます。


■無床診療所の損益差額率、
　プラスを維持
　


続いて、医科の一般診療所について
みていきましょう。


無床診療所全体では、
損益差額率は17年度が8.9％、
18年度が8.9％でプラスを
維持しています。


開設主体別でみると、
個人では17年度、18年度ともに
30.4％で横ばいです。


また医療法人は、17年度6.2％、
18年度は6.3％で0.1ポイント
改善されています。


また診療科別では、
医療法人が内科、外科、眼科、
皮膚科で改善し、
精神科や耳鼻咽喉科などでは
悪化しています。


総じて、
病院と診療所を比較すると
経営状況の差が明らかです。


この差を是正するために
病院と診療所の間で改定率に
差を設けるといった議論もあります。


こうした医療機関の経営状況は、
「診療報酬改定の改定率」にも
関係してきますので、

この調査結果が、どのような
見方がされるか注目したいところです。


詳細はこちらからどうぞ。

■第22回医療経済実態調査 報告
https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/database/zenpan/jittaityousa/dl/22_houkoku_iryoukikan.pdf


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1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

財政制度分科会では、
「医療費や介護費の伸びを我々国民の負担できる
水準に抑える」方策の検討を進めています。


■医療保険制度の持続可能性の確保



国民医療費は過去10年間で平均2.4％/年の
ペースで増加しています。


このうち、高齢化等の要因による増加は
平均1.1％/年であり、残りの半分程度は
人口増減や高齢化の影響とは関係のない
要素によるものとなっています。


日本の医療保険制度を支えている財源は、
公費と保険料と自己負担であるが、

・公費については、
　既に国債発行に大きく依存し、
　将来世代につけ回しを行っている
　（給付と負担のバランスが損なわれている）状態

・保険料は年々上昇し、急速に減少していく
　現役世代に大きな負担
　（可処分所得を大きく引下げ）

・自己負担については、
　高額療養費制度の影響もあり
　実効負担率は年々低下傾向

となっています。


こうした中で、世界に冠たる医療保険制度を
どのように改革し持続可能なものとしていく
かが重要な課題となっています。


11月1日分科会では「医療」に焦点を合わせ、

（1）保険給付範囲の在り方の見直し
（2）保険給付の効率的な提供
（3）高齢化・人口減少下での負担の公平化

の3点について議論が行われましたので
その一部をご紹介いたします。


■受診時定額負担の導入



（1）保険給付範囲の在り方の見直しという点で、
財務省では、「受診時定額負担の導入」が
議論されています。


これは、日本の年間外来受診回数は
OECD平均の約２倍であり、医科・歯科合計で
年間約21億回といったことを踏まえたものです。


限られた医療資源の中で
医療保険制度の持続可能性を確保するためには
高額な医療費がかかった場合には
医療保険がしっかりと支えるという
安心を確保していく必要とし、

一方で、外来受診に関しては
少額の定額負担を導入し広く負担を
分かち合うべきではないかという考えです。


その他にも、「薬剤自己負担の引上げ」も
議論されています。


薬剤の種類に応じた自己負担割合の設定など
いろいろな手法を検討すべきとされています。


■次回診療報酬改定は「マイナス改定」



（2）保険給付の効率的な提供では、
2020年度の診療報酬改定に向けて
一定程度のマイナス改定を行い、
国民負担を抑制する必要があるとしています。


改定率については、

一般的な人件費や物件費の伸びを示す
「賃金・物価の伸び」の加重平均値
（医療機関と同じ費用構造にある場合の
一般企業のコスト）の近年の増加率より
も大きいこと、

また医療の高度化や患者数等の増加
（特に高齢化）を考慮すれば、

マイナス改定となっても
医療機関の収入は増加することなどを
根拠に「マイナス改定」を求めています。


さらに、病院と診療所の収益率を比較すると
その差が大きいことから、特に2020年度改定
においては、病院（救急対応等）と
診療所の間で改定率に差を設けることなど
財源配分のメリハリをつけることを
求めています。


■新たに75歳になる者から2割負担



高齢化・人口減少下での負担の公平化の
観点からは、75歳以上の者の1人当たり
医療費は現役世代の約4倍となっています。


その財源の8割強は公費と現役世代の支援金
となっており、現役世代は自らの医療費の
ほか後期高齢者支援金も負担しています。


近年の高齢者の医療費の増加により、
支え手である現役世代の保険料負担は
重くなっている状況が続いています。


そこで、世代間の負担の不公平感を
解消するために、

・新たに75歳になる者から70～74歳時と
　同じ窓口負担2割とする

・3割負担を求める「現役並み所得」の
　判定基準を見直す

ことを提言しています。


これは75歳以上の者の約4割は、
窓口負担を「負担に感じない」または
「あまり負担に感じない」と回答があり
財務省は「窓口負担の引き上げが可能」と
判断しているといえます。


財政制度分科会はさらに議論を深め、
2020年度予算編成や社会保障制度改革に
向けた意見を取りまとめることになります。


2020年度診療報酬改定に向けて
どのような議論が行われていくか
今後注視していきたいところです。


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

少子高齢化による生産年齢人口の減少による
労働力不足、若い世代の職業意識の変化、
医療ニーズの多様化、さらに医師等の偏在などを
背景として医療機関における医療従事者の確保が
困難となっています。


その中で、質の高い医療提供体制を持続的に
構築するためには、勤務環境の改善などといった
働き方改革が重要となってきています。


その中でも特にハードルが高いとされるのが
医師の働き方改革です。


2019年10月23日に「医師の働き方改革を進める
ためのタスク・シフト/シェアの推進に関する
検討会」が開催されました。


今回はその検討内容について一部ご紹介します。


■タスク・シフトの推進が急務



医師に対しては、2024年4月から時間外労働の
上限規制が適用されことになりました。


その規制の具体的内容等について検討してきた
「医師の働き方改革に関する検討会」において、
医師の診療業務の特殊性を踏まえた働き方改革
を推進していくことが報告書として
とりまとめられました。


その中でその医師の「労働時間の短縮」のため
に徹底して取り組んでいく必要があるとされた
項目の1つに、医療従事者の合意形成のもとでの
業務の移管や共同化（タスク・シフティング、
タスク・シェアリング）が掲げられており、
これらの取組みの推進が急務になっています。


■6分野・286の業務・行為がタスク・シフト可能か



そこで2019年10月23日に、「医師の働き方改革を
進めるためのタスク・シフト/シェアの推進に
関する検討会」（以下、検討会）の第1回目が
開催されました。


検討会では、各団体からヒアリングした
「医師から他職種にタスク・シフトできる
可能性がある」6分野・286業務・行為について
議論されました。


＜タスク・シフティングの可能性のある6分野＞
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000558387.pdf


これらについて

①実施可能な業務
②明確に示されていない業務
③実施できない業務のうち、
　十分実施可能で法改正等を行えば実施可能となる業務

に分けてタスク・シフトの可能性や課題を探っていく
方向を確認しました。


今後は、医師以外の他職種による実施が進まない要因や
その解決策、法令の解釈などの明確化、
また必要に応じて法改正の必要性や改正内容などを
議論していくことになりそうです。


■期待されるナース・プラクテイショナー制度



そんな中、ナース・プラクテイショナー制度の創設を
検討すべきとの声もあがっています。


ナース・プラクテイショナー（NP）とは、
「医師の指示を受けずに一定レベルの診断や治療
などを行うことができる」制度です。


米国等における制度であり、
現在の日本には「NP」に相当する資格はありません。


現在の制度では、すべての医療提供の判断・指示を
医師が担っています。


しかし今後の医師の偏在や医療ニーズの増加の中で、
医師がすべてに対応する仕組みのままでは、
医師の業務量はさらに増加し、タイムリーな対応も
困難となることでしょう。


NP制度の創設によって、
患者へのタイムリーな対応による医療・看護の質
の向上や、看護師の指示待ち等の業務の効率化、
さらには医師の業務負担の軽減にも繋がることが
期待されますが、現状ではまだ将来の検討課題の
1つとしてとどまっている状況です。


医師の働き方改革を推進するためには
このタスク・シフトは欠かせません。


今後の検討会での議論に注視しながら
医療現場でも少しずつ進めていく必要があると
いえるでしょう。




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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

政府が企業の働き方改革を押し進めるなか、
病院においても医師や看護師などの勤務環境
が問題視されています。


病院の勤務環境の改善は病院経営にとって
大きな課題の1つになっています。


そんな中、AIやロボットなどの活用が
期待されていますが、まだまだ実用化には
至っていないのが現状のように思われます。


そこで今後さらに検討する必要があるのが
「タスクシフティング」です。


現在でも、診断書の作成、カルテ記載、
診療情報提供書の作成など、医師の事務作業を
医師事務作業補助者に移譲している病院は多いです。


また診療報酬上でも、そういった点を
評価する方向が強まっています。


■経営面でも重要



タスクシフティングは病院経営の面でも
とても重要です。


たとえば、医師の業務の中で
医師事務作業補助者へタスクシフトできる
ものが1日あたり2時間あったとします。


単純計算になりますが、
医師の時給を5000円、医師事務作業補助者の
時給を1500円とした場合、1日あたり7000円
のコストダウンが可能になります。


さらに、その空いた時間で医師には
入院や手術などの業務に従事してもらった方が
生産性は断然あがります。


しかしながら、
なかなかそのタスクシフティングが
進んでいないのが病院の実情です。


■タスクシフティングを進めるためには



タスクシフティングは業務を移管する側と
移管される側に必ず分かれます。


うまく調整しないと利害が衝突しかねません。


それを避けるためには、
現場との合意を得ることが大切になります。


そのために、まずは人材不足の状況や
危機的な経営状態といった現状の課題を
具体的に示す必要があります。


その上で、現場を巻き込みながら
タスクシフトを進めていきます。


まずは、現状の業務内容を洗い出し、
どんな業務が移管可能か検討します。


その際に同時に行うべきことは、
業務の効率化です。


移管される側も決して人員に余裕が
あるわけではありませんので、
省力化できる業務の検討やICTの活用
といったことを同時に検討していく
ことが大切です。


病院の業務は、法規制や専門性の点などから
タスクシフティングは進みづらいのが実情です。


しかし勤務環境の改善や人材不足への
対応が迫られる中、持続的に病院経営を
行っていくためには避けては通れない
道ともいえます。


業務の洗い出し・仕分けや職種間の
調整などには手間も時間もかかります。


今から少しづつでも準備しておくことが
必要といえるでしょう。



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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

厚生労働省は9月26日の有識者会議で、
全国の自治体などが運営する公立・公的病院のうち、
「再編や統合の議論が必要」と判断した424施設の
病院名が公表されました。


テレビなどのメディアにも取り上げられ
医療業界だけでなく、地域住民にとっても
大きな話題となっています。


今回はその概要について
を改めて整理したいと思います。


■424病院名が公表された背景


いわゆる団塊の世代がすべて後期高齢者になり
医療・介護ニーズが急速に加速する2025年に向けて
より効果的・効率的に医療・介護サービスを提供
する体制の構築を目指した「地域医療構想の実現」
に向けた取組みが各地域が進められています。


その中で、各地域医療構想調整会議では、
まずは、地域にある公立病院・公的病院等の
機能改革等に関する合意を得ることになっています。


この合意に関して、2019年3月末時点では、
・公立病院は95％
・公的病院等は98％
と、ほぼすべての公立病院・公的病院等で
「機能改革」に関する合意ができたように
見えます。


しかし、その合意結果をみると
・高度急性期・急性期病床の削減は数％
・トータルの病床数は横ばい
と、合意内容が地域医療構想の実現に沿った
ものになっていないという見方ができます。


そこで厚労省は、
急性期医療に関する診療実績データを詳細に分析し
今回の424施設の病院名を公表することになりました。


■424病院の抽出基準は？


では、いったいどのような基準をもって
厚労省は424病院を抽出したのでしょうか。


具体的には、次の2つになります。


A.診療実績が特に少ない病院

がん、心疾患、脳卒中、救急、小児、周産期、
災害、へき地、研修・派遣機能の9領域すべてで
地域における診療実績が下位3分の1の病院


B.類似の機能を持つ病院が近接する病院

自動車で20分以内の距離に、がん、心疾患、
脳卒中、救急、小児、周産期の6領域すべてで、
「診療実績が類似する病院」がある病院


該当した病院については、
今後地域の医療提供事情を考慮したうえで
機能分化や病床削減を含めた再編統合を
検証することが求められていきます。


■2020年9月までに再検証、結論を


再検証を要請された病院については、
2020年9月までに再検証を行い、結論を
得ることが求められます。


一方、再検証で再編統合を伴わない場合には
2020年3月までに結論を得るというスケジュールで
機能分化等に関する議論が進めれられます。


今回は公立病院・公的病院等が対象ですが
地域における病院の機能分化等を考える際には
民間病院の機能も考慮していく必要が当然ながら
あります。


また今回は急性期機能のデータのみですが
地域包括ケアシステムを考慮するためには
回復期や慢性期などのデータについても調査する
必要が出てくると考えられます。


いすれにしても、
今回の424の公立病院・公的病院等の再編統合
だけで完結する内容ではなく、今後さらに
拡大しての議論が必要といえるでしょう。



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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

前回に続き、今回も組織づくりのテーマに
ついて、深掘りしていきたいと思います。


医療機関に限らず、
組織を引っ張っていくリーダーの役割として、
「メンバーの能力を如何に引き出してあげるか」
これはとても重要な事柄の１つです。


個々のメンバーが適材適所で業務にあたり、
最高のパフォーマンスを発揮していくことが
組織力の向上に繋がります。


組織における仕事の成果は、
組織内のコミュニケーションによる
影響が非常に大きいと言われます。


特にリーダーのコミュニケーションにより、
メンバーの仕事に対するモチベーションや
職場の雰囲気が変わります。


そしてそのコミュニケーションの取り方は、
相手によって、変えていくことが理想的です。


たとえば、リーダーから、
「よくやったな！君は天才的だな！」
と褒められた場合、いかがでしょうか。


単純に「嬉しい」とポジティブに
受け取る方もいれば、「馬鹿されている」と
ネガティブに受け取る方もいらっしゃいます。


同じように接しても、相手によって
受け止め方が全然違います。


それは人によりコミュニケーションスタイル
が異なるからだと考えられています。


コミュニケーションスタイルのタイプとして、
個人や組織のパフォーマンス向上のための
コミュニケーションスキルである
「コーチング」の事例を今回はご紹介します。


コーチングの考え方の１つとして、
人のコミュニケーションスタイルを、
「コントローラー」「プロモーター」
「サポーター」「アナライザー」の
4つのタイプに分類できると言われています。
（㈱コーチ・エィの「タイプ分け」を引用）


それぞれのタイプには
以下のような特徴があるとされています。


■コミュニケーションスタイル
　のタイプ別の特徴
　


・コントローラー
行動的で、自分が思った通りに物事を
進めることを好むタイプ。
過程よりも結果や成功を重視する。
また他人から指示されることを何よりも嫌う。

【適した役割】
自分が物事を判断し、スピード感を
持っているため、リーダーシップを
取る役割に適する。


・プロモーター
注目されることがとにかく好きなタイプ。
話の中心に自分がなったり、周囲から
最上級の表現で褒められるなど、
自分にはっきりと周りから関心の
目が向けられている状態を好む。

【適した役割】
人に影響を与えることを好み、
明るく目立つため、新しいことを始める
ことや多くの人の協力を得ることが
必要な役割に適する。


・サポーター
人を援助することを好み、
協力関係を大事にするタイプ。
周囲の人の気持ちに敏感で気配りにも
長けている。自分自身の感情は抑えがちで
人から認めてもらいたいという欲求も強い。

【適した役割】
人との合意を得たり、協力する傾向が
強いため、サブリーダーやコーディネーター
などの役割に適する。


・アナライザー
行動の前に多くの情報を集め、
分析・計画を立てるタイプ。
物事を客観的に捉えるのが得意。
また完全主義的なところがあり、
ミスを嫌う。人との関わりは慎重で、
感情をあまりに外側に表さない。

【適した役割】
物事の正確性や細部にわたることへの
関心が高いため、調査、分析、
アドバイザーなどの役割に適する。


もちろんこの4つにすべてが
当てはまるということではありません。


あくまでも統計上の傾向になります。


またどのタイプに優劣があるという
ことでもありません。


ただタイプを知り理解することは、
コミュニケーションの質がグッと高まる
ことに繋がります。


もしかしたら、
コミュニケーションがうまく図れず
本来の力を発揮できていなかった
メンバーが、接し方を変えるだけで
パフォーマンスが上がることも
大いに考えられます。


日々一緒に仕事をする中で、
メンバーのコミュニケーション
スタイルを把握し、その人の価値観に
あった接し方を心がけることも、
組織を束ねるリーダーのスキルの１つです。


メンバーの最高のパフォーマンスを
引き出すために、まずは職員の
コミュニケーションスタイルを
知ることから始めてみることもおすすめです。


＜参考図書＞
「４つのタイプ　コーチングから
生まれた熱いビジネスチームをつくる」
鈴木義幸　著


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

最近、一般企業だけでなく医療機関においても
組織開発や組織マネジメントという言葉が
よく聞かれるようになっています。


それだけ「組織づくり」を課題として
感じている医療機関が多いということ
なのかもしれません。


その背景には、少子高齢化による
働き手人口の減少による採用難や、
価値観の多様化などによる定着難などの影響
があると考えられます。


特に病院においては、
施設基準上の人員配置により診療報酬が
変わってきますので、採用率や定着率などは
医業経営にとって重要な指標の1つといえます。


ただ組織づくりの難しい点としては、
望ましい組織のカタチは、ステージ、規模、
業種、経営者の方針などによって様々であり、
正解が1つでないということが挙げられます。


さらに解決手法も組織の状況により様々です。
ただし、どのような組織にするにしても、
押さえておかなければならないポイントが
ありますので、今回はその1つをご紹介していきます。


■組織の成功モデルを知る



「組織の成功循環モデル」をご存知でしょうか。
組織に成功をもたらす基本的な考え方として
おさえておくべきものと考えます。


マサチューセッツ工科大学の
ダニエル･キム教授が提唱していたもので、
組織が成果を上げ続け、成功に向かう過程や
しくみを明らかにしたものです。


組織の成功循環モデルでは、
組織の成功に影響する要素として、
「関係の質」
「思考の質」
「行動の質」
「結果の質」
の4つが循環しているとしています。


そして成功循環モデルには、
グッドサイクルとバッドサイクルがあります。


■どこにフォーカスするか



バッドサイクルは、結果だけを求め、
「結果の質」を向上させようとすること
から始めます。


しかしなかなか成果が上がらず
「結果の質」が低下すると、対立や押し付け、
命令などが増え、「関係の質」が低下します。


仮に一時的に成果が上がったとしても、
それはメンバーが追い詰められた状態で
出した成果にすぎないので、長続きしません。


「関係の質」が悪化すると、
メンバーは考えることをやめ、
受け身の状態になり、仕事にやりがいを
感じなくなり、「思考の質」が低下します。


当然自発的・積極的に行動しなくなり、
「行動の質」が低下し、成果に繋がりません。


つまり「結果の質」がさらに低下するといった
悪い循環に陥るのです。


停滞していたり、成果の上がらない組織は、
このようなバッドサイクルに陥っていることが
往々にしてあります。


一方で、グッドサイクルは、
「関係の質」を高めるところから始まります。


「関係の質」を高めるとは、お互いを尊重し、
一緒に考えることです。ここから始めると、
メンバーは自分で気づき、面白いと感じる
ようになり、「思考の質」が向上します。


すると、自分で考え、自発的に行動する
ようになり、「行動の質」が向上します。


その結果として「結果の質」が向上します。


成果が上がったことにより信頼関係が高まり、
「関係の質」がさらに向上します。


これがグッドサイクルです。


遠回りをしていると感じるかもしれませんが、
何よりもまずメンバーとの関係の質を高める
ことが、成果を持続的に出していくための
近道であるという考え方です。


■まずは関係の質の改善から



組織がまず最初にどこにフォーカスするか
によって、その結果や成果が変わってきます。


その中で、関係の質にフォーカスすることは
解決策も多岐に渡りますし、時間もかかる
ことですので、選択するには少し勇気がいる
ことかもしれません。


しかし長期的に発展・成長していく組織を
つくるためには、関係の質から見直して
いくことは非常に重要な視点といえるでしょう。



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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

当社は経営改善のため、医療機関の経営幹部と
毎月面談をさせてもらっています。


そこで最近、よくテーマになることが
組織に関する相談です。


医療は人材がいないと成立しない事業です。


各職種が協働することで、質の高い
医療サービスを提供し続けることができます。


逆に、組織としてうまく機能していないと
患者サービスの低下にもつながりますし、
さらに職員の満足度も下がり、
離職者が絶えないという事態が起き得ます。


少子高齢化や増税対応、医療費の抑制など
厳しい環境が続く中で、医業経営を継続的に
行っていくためには、組織づくりが大きな
1つのテーマになっていきます。


今日は、その組織づくりにおける問題点の
1つを掘り下げてみたいと思います。


■セクショナリズムの弊害



セクショナリズムとは、
自部門の事情のみを考慮しその利益や権限を
守るために行動することで、円滑な業務遂行に
必要な情報共有や協働を他部門に対して閉ざす
ことをいいます。


これは病院に限らず、一般企業でもよくある
ことだと思います。


病院組織でよくあるのは、

医師、看護部、リハビリ科、事務部など、
各部門がお互いに協力し合うことなく、
自部門の事情ばかりを優先し過ぎてしまう
ケースが往々にしてあります。


そうすると、たとえば、
入院を増やそうと方針を掲げても
自部門を守るために「出来ない理由」
ばかりを挙げるばかりで建設的な議論に
至りません。


これは、セクショナリズムの弊害と
考えます。


自部門の運営を機能させることは
大切ですが、そればかりに固執すると
組織全体として機能しなくなり
結果、医業経営も立ち行かなくなる
ケースが往々にしてあります。


組織としてうまく機能していない
医療機関ほど、こういった問題を
抱えている施設が多いのではないでしょうか。


■部分最適よりも全体最適を



一部門だけがよくなっても
組織全体としてはうまく機能しません。


「木を見て森を見ず」という言葉がありますが、
部分最適をしても表面的な解決であり、
根本的な問題の解決に繋がらないケースが多いです。


そして、組織全体として期待する成果が
得づらいといったことが往々にしてあります。


それよりも、大切な思考としては、
部分最適よりも『全体最適』思考です。


全体最適とは、
全体として、最も価値が高くなる方法を
選択する考え方になります。


「木を見て森も見る」という感覚で、
特に部門の管理職には持っていただきたい
考え方になります。


この全体最適思考をもつ職員が増えれば
増えるほど、問題解決の速度もグッとあがり
組織全体としての底上げにも繋がります。


全体最適思考を鍛えるためには、
「視座」を意識することが大切です。


視座とは、「物事をどの位置から捉えるか」
ということです。


視座を意識するためには次のような質問が
効果的です。


ある課題が挙げられたときに、

一般職員であるならば、

主任ならどう捉えるだろうか？
部長ならどう捉えるだろうか？
経営者ならどう捉えるだろうか？

そんな自問自答をすることで
物事を見る上での位置、視座が変わっていきます。


ぜひ試していただければと思います。


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

中央社会保険医療協議会（以下、中医協）は、
7月24日に総会を開き、2020年度の診療報酬改定に
向けた「第1ラウンド」の議論を取りまとめました。


中医協は今秋から、外来・入院・在宅・歯科・
調剤といった個別テーマごとの「第2ラウンド」
の議論に入ります。


第1ラウンドでは、

①患者の疾病構造や受療行動等を意識しつつ、
　年代別の課題の整理

②昨今の医療と関連性の高いテーマについての
　課題の整理

の2つの観点から議論が行われました。


②の観点については、
さらに8つのテーマに分けて議論されています。


そのの1つである
「患者・国民に身近な医療のあり方について」
の中で、『かかりつけ医機能等の在り方』が
議論されています。


今回はその『かかりつけ医機能等の在り方』
について取り上げたいと思います。


■そもそも「かかりつけ医」とは



日本医師会では、

「健康に関することを何でも相談でき、
必要な時は専門の医療機関を紹介してくれる
身近にいて頼りになる医師のこと」

を「かかりつけ医」と定義しています。


昨今の診療報酬改定では、
「地域包括診療料・加算」など間口を広く
総合的に診療できる「かかりつけ医」に対して
診療報酬上、高く評価する流れが続いています。


にもかかわらず、
「地域包括診療料・加算」などを
算定している医療機関数は伸びておらず、
「かかりつけ医機能」の浸透度合いは
まだまだという印象です。


そもそも、かかりつけ医機能というのは
なぜ注目されているのでしょうか？


■医療機関の機能分化促進



その背景には、
医療機関の機能分化が挙げられます。


少子高齢化に伴い増加する医療需要に、
限りある医療資源で対応するため
国は医療機能の分化を推進しています。


大枠としては、
大病院は専門性・緊急性の高い医療を、
中小病院やクリニックは一般的・総合的な
医療をそれぞれ提供していくことが
求められています。


それを受けて、紹介状なしの大病院受診時の
定額負担などが開始されました。


選定療養の徴収が可能となっている200床から
399床の地域医療支援病院については、
既に90％強が選定療養の徴収を行っています。


今回の議論では、患者に特別な事情がない限り、
まずはかかりつけ医に行くという意識を持って
もらうために、定額負担の対象病院をさらに
拡大することについて検討する必要があるとの
意見もあがっており、次回の改定でその対象は
拡大すると推測されます。


■クリニックでも強化されるべき連携機能



かかりつけ医機能については、
主に中小病院やクリニックに
求められています。


かかりつけ医機能を果たすためには
患者の健康状態を総合的に判断し
専門の医療機関へ繋がなけれなりませんので
地域の医療機関との連携が欠かせません。


近年、病院においては当たり前となった
連携ですが、今後はクリニックでも
欠かせないものとなってくると想定されます。


また「患者を増やす」という観点からも
病院との連携は大切です。


ある程度の規模の病院では、
外来は地域のクリニックに紹介したい
というのが実情です。


とはいっても、
大切な患者さんを預けるわけですので
見ず知らずの先生に紹介するという訳には
いかないものです。


当社の支援先の病院でも、紹介先が
どんな先生か、専門は何なのかなど、
分からない状態では紹介したくても
紹介しづらいとの声もあります。


医師同士の顔が見える連携が
必要となってきます。


かかりつけ医機能を果たすためには
これまで以上に地域の病院や専門医との
連携を強化していく必要がある
といえるでしょう。



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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

消費税率は、2014年4月8%に引き上げられた後、
2015年10月には10%に引き上げられる予定でした。


しかし、
増税が経済や生活などに与える影響を懸念し、
政府は2度にわたり増税を先送りしてきました。


現在のところ、2019年10月より10%に引き上げられ、
軽減税率が導入される予定となっています。


今回はその消費税の基本的な部分の振り返りと
医療機関における軽減税率の影響について
触れていきたいと思います。


■医療機関における消費税



消費税は間接税ですので、
本来は消費者が負担し、事業者が納める税金と
なっています。


つまり、病院やクリニックであれば
患者が負担し、医療機関が納めることに
なりますが、医療機関は基本、非課税のため
患者からは徴収できず、医療機関がその分を
負担することになります。


これを踏まえ、厚生労働省は消費税導入以来、
診療報酬で医療機関の負担分を補填してきました。


1997年の税率5%引上げ時は0.77%
2014年度には1.36%と、診療報酬に上乗せする
かたちで手当てしてきました。


しかし、2014年度の消費増税に対応するための
診療報酬プラス改定の補填状況調査（2016年度実施）
によると、クリニックでは補填率が100%超である
のに対し、病院は85%と損税になっていることが
明らかになりました。


また病院の中でも一般病院や精神科病院での
補填状況にも大きなバラつきがあることも
報告されています。


これは、急性期病院では、
高度な医療機器や様々な診療材料の
購入量が多いため、課税経費率が高くなります。


そうした点などが2014年度改定では十分に
把握しきれなかった可能性があるとされています。


2019年度の対応については、2014年度の対応を
1度リセットし、「5%→10%」分を考慮した
点数見直しが行われる予定です。


■軽減税率の概要と医療機関への影響



2019年10月1日からの消費税率引き上げと同時に、
8％の軽減税率が導入されます。


軽減税率の対象となる品目は以下の通りです。

（1）飲食料品
　（食品表示法に基づく食品で酒類を除くもの）

（2）週2回以上発行される新聞
　（定期購読契約に基づくもの）
　
※飲食料品については、外食・ケータリング等は
標準税率（10%）が適用となります。


医療機関においては、保険診療に該当するものは
消費税が非課税となります。


ただし、自由診療や窓口での物品販売などを
行っている医療機関においては、
課税対象となるものもありますので
対応が必要です。


課税対象となるものの例を税率別に区分すると
以下のようになります。


●標準税率（10%）の対象となるもの

・自由診療
・文書料（※）、
・マスクや歯ブラシ等飲食料品に該当しないもの
・院内売店での飲食料品以外の販売
・社会保険診療に該当しない医薬品、医薬部外品、
　再生医療等製品等

※文書料には、傷病手当金意見書交付料、
労災保険の文書料等非課税となるものもあります。


●軽減税率（8%）の対象となるもの

・のど飴など飲食料品に該当するもの
・特定保健用食品、健康食品、栄養機能食品、
　美容食品（食品表示法に基づく飲食料品に該当する為）
・院内売店での飲食料品の販売等


なお入院時の病院食の提供は、
社会保険診療に該当するものであれば
消費税は非課税です。


ただし、患者の自己選択により
特別メニューの食事の提供を受けている
場合に支払う特別の料金については
非課税とならず、標準税率（10%）
が適用されますので注意が必要です。


また、事務的な準備として、
請求書の記載事項に税率ごとの区分を
追加した請求書等（区分記載請求書等）の
交付が必要になってきます。


医療機関の場合は、非課税となるものが
多いため、税率区分だけでなく
「非課税」「10%」「8%」の3つの区分で
記載する必要があります。


会計などのシステムの改修なども
必要になると考えられます。


現時点では、2019年10月の増税が
決定となったわけではありませんが、
そうなったときに備え、準備しておく
ことは必要です。


特に、会計システム改修などにおける
補助金なども2019年9月までというものもあり、
早めの情報収集が大切といえるでしょう。



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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

2020年度診療報酬改定に向けて、
入院医療分科会では、2018年度調査結果の速報が
報告されました。


今回はそのうち、一般病棟入院基本料と
地域包括ケア病棟入院料の内容について、
一部ご紹介したいと思います。


■一般病棟入院基本料



前回の改定で、一般病棟入院基本料については、
入院患者の医療の必要性に応じた適切な評価を
選択できるよう、実績に応じた評価体系を導入し、
将来の入院医療ニーズの変化にも弾力的に
対応可能とするため、これまでの7対1・10対1は、
急性期一般入院料の1～7の7つに再編されました。


この改定のねらいとして、
急性期一般入院料2や3を設けて、入院料1との
収益差を緩和することで、7対1から10対1への
移行をしやすくすることがありました。


その効果はどのくらいあったかというと、
今回の調査結果では、改定前に一般病棟（7対1）
を届出ていた病棟の96.5％が入院料1【7対1を維持】
しており、入院料2への移行は2.6％、入院料3への
移行は0.5％にとどまりました(2018年11月1日時点)。


入院料1を届けている理由としては、
「改定前の一般病棟（7対1）相当の看護職員配置が
必要な入院患者が多い（医療需要がある）ため」や
「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を
認めないため」が多くなっています。


一方、旧7対1から入院料2や3へ移行した理由としては、
「重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが
困難なため」が最も多く、次いで「看護師の確保が
困難なため」が多い結果となりました。


「7対1から10対1への転換促進」という
当初のねらい通りにはいかなった状況がうかがえます。


ただすでに採用している看護職員を、
診療報酬改定直後に看護配置を大幅に変更することは
難しいとの意見もあり、この効果は長期的に見ていく
必要があるとも考えられます。


■地域包括ケア病棟入院料



入院基本料については、前回の改定で、
基本部分と実績評価部分との2段階構えになりました。


その中で地域包括ケア病棟入院料も同様に
入院料1～4の4つに再編されました。


地域包括ケア病棟については、
実績部分の要件からもわかるように、
ポストキュートだけでなく、サブアキュート
としての役割も期待されています。


今回の調査結果によると、
地域包括ケア病棟・病室の入棟元については、
自院の一般病床（地域一般入院基本料、
地域包括ケア病棟・病室、回復期リハビリ
テーション病棟を除く）が最も多く43.5%。


一方で、
介護施設等からの入棟については、
それぞれ5%未満となっており、
サブアキュートとしての機能がまだまだ
浸透していないことが伺えます。


「7対1から10対1への移行促進」や
「地域包括ケア病棟のサブアキュート機能」
については、2020年度の改定でも1つの
トピックスになると想定されます。


次回の診療報酬改定については、
夏までの第1ラウンドでは横断的に議論を行い、
秋以降の第2ラウンドで個別のテーマを
議論していくことが予定されています。


今後さらに議論が深まっていきますので、
診療報酬改定のバックグラウンドを
理解するためにも、今の段階から適宜、
情報収集していくことが大切といえるでしょう。



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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

2019年4月より、働き方改革関連法案の一部が
施行され、現在「働き方改革」は大企業だけ
でなく中小企業にとっても重要な経営課題の
1つとして認知されてきています。


これは、医療機関も同じです。
病院だけでなく、クリニックにおいても
「働き方改革」は取り組むべき課題といえます。


特に医療機関で取り上げられているのが
医療従事者の勤務環境の改善です。


人口減少、若い世代の職業意識の変化、
医療ニーズの多様化に加え、医師の偏在などを
背景として医療機関における医療スタッフの
確保が困難の中、継続的に質の高い医療サービス
体制を維持するためには勤務環境の改善を通じて
医療スタッフが健康で安心して働くことができる
環境を整備することが重要です。


■勤務環境改善に取り組む効果



働き方改革の一環として、
勤務環境改善に取り組むことで
経営の視点からは次の効果が期待できます。


①離職率の低下



職員にとって勤務環境の良し悪しは、
身近な問題だけに離職率に大きく影響します。

より働きやすい環境を整備することで
定着率の向上に貢献することができます。

特に女性の多い医療機関にとっては、
結婚や出産などのライフイベントに
柔軟に対応できる働き方を整備することが
重要となってきます。


②スタッフ採用にプラスの影響



最近の求職者は、就職するにあたり
かなり情報収集をしています。

働き方改革については、採用側よりも
求職者の方が敏感かもしれません。

ホワイト企業の条件として、
「ワークライフバランスの実現」、
「職場環境が快適」
「勤務スタイルが柔軟」などが
挙げられるそうです。

勤務環境改善に取り組んでいる
姿勢をうまくPRすることは
スタッフ採用に効果的といえます。


③経営の姿勢を職員に示せる



長期的な経営の視点からすると
上の①②よりも③の方が
意義があることかもしれません。

勤務環境改善に取り組むということは
ある意味、「職員を大切にしてますよ」
という経営の姿勢を示すことに繋がります。

それが浸透することにより
職員は職場に対する誇りや愛着、
経営側に対する信頼感がうまれ、
エンゲージメントが高まります。

その結果、職員の生産性も向上し
より良い医療サービスの提供に
繋がることが期待できます。


■「いきサポ」のデータベースを活用



いきいき働く医療機関サポートWeb
（以下「いきサポ」）をご存知でしょうか。


厚生労働省は、医療機関の勤務環境改善を
促進するために専用サイトを開設しています。


それが、「いきサポ」です。


当サイトでは、医療機関の勤務環境の改善に
役立つ各種情報や医療機関の取り組み事例を
紹介しています。


随時、事例などが寄せられているようですので
職場環境の改善を促進するためのデータベース
として、活用することができます。


まずはすぐに取り組めることとして
「いきサポ」を覗いてみてはいかがでしょうか？


■いきいき働く医療機関サポートWeb（厚労省）
https://iryou-kinmukankyou.mhlw.go.jp/


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

外来医療の今後の方向性として、
大病院の外来は紹介患者を中心として
一般的な外来受診は「かかりつけ医」に
相談することを基本とするシステムの普及、
定着を国としては進めています。


平成30年度診療報酬改定においても
紹介状なしの大病院受診時の定額負担の
対象範囲の拡大ということで、

これまでの「特定病院及び一般病床500床以上
の地域医療支援病院」から「特定病院及び
許可病床400床以上の地域医療支援病院」と
対象病院の範囲が見直されました。


これは、「まず地域のかかりつけ医療機関を
受診し、そこから必要に応じて大病院の紹介を
受ける」という流れを作ることが目的です。


厚生労働省の「紹介状なし患者比率」調査
（2018年10月時点）によると、平成30年度改定に
より対象となった病院の「初診患者における
紹介状なし患者比率」は42.7％と、前年同月より
4.4％減少しています。


また紹介なしで外来した患者の割合も
大病院を中心に比較的減少傾向であることが
報告されています。


しかしながら、現状ではまだ不十分といった
声も多くあり、次回の改定においては
400床未満の病院にも紹介状なしの患者への
定額負担を義務付けよ、との意見も出ています。


ただ現実的には、200～300床の病院にとって
外来収入は、医業収入の1つの柱となっており
また、外来からの入院患者を獲得するためにも
ある一定の外来患者数を確保する必要がるとの
考え方もあります。


さらに患者にとっては、
病院で複数科の診療を受けられることは
大きなメリットであり、なかなか病院離れが
できないという実情もあります。


医師の働き改革など、様々な面から
外来医療の機能分化は重要な位置づけですが
なかなか進んでいないのが現状です。


■クリニックにとっては増患の機会



一方で、クリニックにおいては
増患の機会になり得ます。


外来患者を減らしたい病院と
増やしたいクリニックで、
双方の思惑が一致するわけですので
クリニックにとっては好機といえます。


その際に、大切になってくるのが
顔の見える連携です。


病院の医師も、そのクリニックが
どこまでの診療を任せられるのかが
把握できていないと、
なかなかクリニックに紹介することは
できません。


またこれまで診てきた患者を紹介する
わけですので、見ず知らずの医師よりも
既知の医師に紹介したいと思うのが当然です。


これまでは、クリニックから病院への連携
の提案などは、あまりされていなかった
のではないでしょうか。


今回の外来医療の機能分化を契機に、
クリニックから病院へのアプローチを
戦略的に強化することが、増患・集患対策の
1つになるといえるでしょう。


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。

先月、2018年度（4月-3月）の医療機関の
倒産データが帝国データバンク社より公表が
ありました。

倒産件数は、39件。
（病院4件、診療所19件、歯科16件）

2000年度以降の19年間でみると、
5番目に多い倒産件数となりました。

また39件のうち、破産が32件と
医業経営の厳しさが年々増していることが
うかがえます。

そして今後もこの傾向は続いていくと
想定されます。

経営者の高齢化・後継者不足や
将来的な人口動態に伴う患者減少などと
いった要因のみならず、
働き手不足による経営難が大きな課題と
いえます。

帝国データバンク社の調査によると
2018年上半期に人手不足による収益悪化などを
要因に倒産した事業所（医療以外も含む）を
調べたところ、前年同期を21件上回る70件に
達することがわかりました。

かなりハイペースで「人手不足倒産」が
進んでおり、病院やクリニックでも
注視しなければいけない事柄といえます。

当社の顧問先でも、改革を進める中で
いかに職員に定着してもらうか、
逆に「この病院で働き続けたい！」と
職員に感じてもらえるか、とても大切な
テーマとして考えています。

その中で、重要な要素となってくるものが
病院やクリニックが掲げる「ビジョン」です。

魅力的なビジョンには、
組織を前進、成長させる力があります。

ビジョンが発信され、浸透している組織は
職員全体が目指すべきビジョンに向かって、
ブレずに向かうことができるようになります。

明確な将来イメージをもつことで
現状に対する不安が減り、安心して
今やるべき行動にフォーカスできますので、
結果としてよい成果が引き出されます。

そして、そのような組織には
人（職員）を惹きつける力があります。

日曜の夜放送されていた
『下町ロケット』（TBS）をご存知でしょうか？

個人的な意見になりますが
主人公が社長をつとめる佃製作所が
まさしくそれだと思います。

職員全員が同じ方向を向いて
必死になって困難に立ち向かっていく姿は
毎回感動させられます。

そしてあのような職場で働きたい！と
自然に思えてきます。

その根本にあるものが、
経営者のビジョンであり、
組織のビジョンです。

今後、医療介護業界だけでなく、
様々な業界でこの「人手不足」に
対応していく必要があります。

組織づくりは重要とわかりつつも、
成果が出るのに時間もかかりますし
手を出しづらいといった面もあります。

しかし、本質的な組織づくりこそが、
遠そうに見えて、実は「人手不足」を解消する
1番の解決策なのかもしれません。


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◆筆者プロフィール
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森田仁計（もりた よしかず）
医療総研株式会社
認定医業経営コンサルタント
1982年、埼玉県生まれ。
法政大学工学部卒業後、株式会社三菱化学
ビーシーエル（現LSI メディエンス）に入社。
現場営業から開発・企画業務まで携わる。
2015年、医療総研株式会社に入社し、
認定登録医業経営コンサルタントとして、
医療機関の経営改善や組織変革、
人事制度構築などの運営改善業務に従事。